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临终关怀服务协议

协议编号：[由提供服务方填写]

甲方（服务提供方）：[提供临终关怀服务的机构全称]

法定代表人/负责人：[姓名]

住所/主要服务场所：[详细地址]

联系方式：[电话/邮箱]

乙方（服务接受方/委托方）：

1.患者本人（如意识清醒且能自主表达意愿）：

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

出生日期：[YYYY年MM月DD日]

身份证号：[此处省略，实际签订时需准确填写并核对]

家庭住址：[详细地址]

联系电话：[此处省略，实际签订时需准确填写]

2.患者家属/监护人（作为委托方，患者本人无法自主表达时为唯一乙方）：

姓名：[家属/监护人姓名]

与患者关系：[如：配偶、子女、父母等]

身份证号：[此处省略，实际签订时需准确填写并核对]

联系电话：[此处省略，实际签订时需准确填写]

通讯地址：[详细地址]

（若患者本人与家属/监护人同时作为乙方，则以下简称“乙方”；若仅家属/监护人作为乙方，则“乙方”即指该家属/监护人。）

鉴于条款

1.甲方是一家依法设立并有效存续，具备提供专业临终关怀服务资质的机构，致力于为生命终末期患者提供身体、心理、社会及灵性层面的综合照护，以提升患者生命质量，维护患者尊严。

2.乙方（患者）目前处于生命终末期阶段（或患有严重疾病，预期生命有限），经慎重考虑，希望获得专业的临终关怀服务；乙方（家属/监护人）作为患者的近亲属或法定监护人，为患者的最佳利益考虑，同意并代表（或协助）患者接受甲方提供的临终关怀服务，并愿意承担相应的责任与费用。

3.甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经充分沟通和协商，就甲方为乙方（患者）提供临终关怀服务的相关事宜，达成如下协议，以资共同遵守。

第一条服务对象与评估

1.1服务对象：本协议的服务对象为乙方（患者）[患者姓名]。

1.2健康状况评估：在正式提供服务前，甲方将组织专业人员对乙方（患者）的健康状况、生活自理能力、心理及社会需求等进行初步评估，以制定个性化的关怀服务计划。乙方应积极配合甲方的评估工作，并如实提供患者的健康史、用药情况、既往病史及当前主要症状等相关信息。

1.3服务级别/类型确认：基于评估结果，甲乙双方共同确认乙方（患者）所需的临终关怀服务级别或类型，具体将在本协议第二条中明确。

第二条服务内容与方式

2.1服务内容：甲方将根据评估结果及与乙方协商确定的服务计划，为乙方（患者）提供以下部分或全部服务：

（1）症状控制与舒适照护：包括但不限于疼痛管理、呼吸困难、恶心呕吐等常见症状的评估与干预，提供基础医疗护理、压疮预防与护理、口腔护理、协助翻身叩背等，以减轻患者痛苦，维持患者舒适。

（2）生活照料：根据患者需求及自理能力，提供协助进食、饮水、洗漱、穿衣、如厕、沐浴等日常生活照护服务。

（3）心理与情绪支持：由专业人员（如心理咨询师、社工或经过培训的护理人员）为患者及家属提供情感陪伴、倾听、情绪疏导、危机干预等心理支持服务，帮助患者及家属应对恐惧、焦虑、抑郁等情绪反应。

（5）灵性关怀（如适用）：尊重患者的宗教信仰与精神需求，协助患者寻求内心的平静与安宁，可应患者或家属请求，联系相关宗教人士提供支持。

（6）家属支持与哀伤辅导：为家属提供照护技巧指导、心理支持，并在患者离世后，根据家属需求提供必要的哀伤辅导资源或转介服务。

（7）病情告知与沟通：在尊重患者意愿和医疗伦理的前提下，与乙方就患者病情、预后及治疗方案进行及时、坦诚的沟通。

2.2服务方式：

（1）[]居家关怀：甲方安排专业人员定期或根据需要上门提供服务。服务地点为乙方（患者）的家庭住址：[详细地址]。

（2）[]机构关怀：乙方（患者）入住甲方指定的临终关怀病房或合作机构接受服务。服务地点为：[甲方机构地址或合作机构地址]。

（3）[]其他：双方约定的其他服务方式：[具体说明]。

2.3服务频率与时长（针对居家关怀）：

甲方承诺在本协议期内，根据约定的服务级别，提供如下频率和时长的服务：

（具体服务频次、每次服务时长等，例如：每周X次，每次Y小时；或按需提供，但需约定响应时间等。）

具体的服务排班将由甲方与乙方协商确定，并可根据患者病情变化进行调整。

第三条服务期限

3.1本协议服务期限自[YYYY年MM月DD日]起至[YYYY年MM月DD日]止，或至乙方（患者）离世之日止（以先到者为准）。

3.2协议期满前，如乙方（患者）仍需服务，双方可协商续签本协议或另行签订新的服务协议。若无需续签，乙方应配合办理相关结算及终止手续。

3.3如因乙方（患者）病情好转或其他原因不再符合临终关怀服务指征，甲方有权提前终止服务，并提前[例如：三]日书面通知乙方，双方按实际服务天数结算费用。

第四条服