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医院感染控制流程及监测手册

前言

医院感染（HAIs）不仅威胁患者安全，延长住院时间，增加医疗负担，也对医护人员的职业健康构成潜在风险。本手册旨在规范我院感染控制工作流程，明确各部门及人员职责，建立科学有效的监测体系，以期最大限度降低医院感染发生率，保障医疗质量与安全。本手册适用于院内所有科室、医护人员、实习进修人员及其他相关工作人员。

第一章总则

1.1目的

规范医院感染管理行为，预防与控制医院感染，保障患者、医护人员及其他人员的健康安全。

1.2基本原则

1.预防为主，防治结合：将感染预防理念融入所有诊疗操作的各个环节。

2.标准预防为基础，额外预防为补充：对所有患者均实施标准预防措施，根据疾病传播途径采取额外预防措施。

3.全员参与，分级负责：建立院、科、个人三级感染控制责任制，明确各级各类人员职责。

4.科学监测，持续改进：通过系统监测，收集数据，分析问题，制定并落实改进措施。

第二章医院感染核心控制流程

2.1手卫生

2.1.1指征

接触患者前。

清洁/无菌操作前。

接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或其污染物品后。

接触患者后。

接触患者周围环境后。

2.1.2方法

洗手：使用流动水和皂液，按照“七步洗手法”揉搓至少15秒，冲洗干净并擦干。

卫生手消毒：当手部无明显可见污染物时，使用含醇类手消毒剂进行揉搓至干燥。

2.1.3管理要求

各科室配备合格的手卫生设施，定期开展手卫生知识培训与依从性监测。

2.2个人防护用品（PPE）的使用

2.2.1种类

包括口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、护目镜/防护面屏、手套、隔离衣、防护服等。

2.2.2选择与使用

根据操作可能暴露的风险等级选择合适的PPE。例如：

接触患者血液、体液等物质时，应佩戴手套。

进行可能产生气溶胶的操作时，应佩戴医用防护口罩、护目镜/防护面屏。

进入隔离病房时，应根据隔离类型穿戴相应的PPE。

2.2.3穿脱流程

严格按照标准流程进行PPE的穿脱，避免交叉感染。脱摘时应注意避免污染清洁部位。

2.3环境清洁与消毒

2.3.1清洁与消毒原则

遵循“先清洁，后消毒”的原则。对高频接触表面应增加清洁消毒频次。

2.3.2清洁消毒方法

日常清洁：使用符合要求的清洁剂和工具，对环境表面进行擦拭。

消毒处理：根据污染程度及病原体类型，选择合适的消毒剂（如含氯消毒剂、过氧乙酸等），确保消毒时间和浓度。

2.3.3重点区域管理

手术室、ICU、新生儿病房、检验科等重点部门，应执行更严格的环境清洁消毒标准。

2.4医疗废物管理

2.4.1分类收集

严格按照医疗废物分类目录，将医疗废物分为感染性、病理性、损伤性、药物性和化学性废物，分别置于相应颜色和标识的专用包装物或容器内。

2.4.2转运与暂存

医疗废物应日产日清，转运过程中防止泄漏和流失。暂存设施应符合规定，并有明显警示标识。

2.5重点部门感染控制

（如手术室、ICU、新生儿科、内镜中心、口腔科等）

各重点部门应根据其工作特点，制定针对性的感染控制流程和管理措施，加强对空气、物体表面、医疗器械、医护人员操作等环节的管理。

第三章医院感染监测体系与方法

3.1监测组织架构

成立医院感染管理委员会，由院领导牵头，相关科室负责人及感控专职人员组成。各科室设立感控小组，负责本科室日常感染控制监测工作。

3.2监测内容与方法

3.2.1综合性监测

全院医院感染发病率监测：定期统计全院及各科室医院感染病例数，计算发病率。

医院感染部位分布监测：了解不同部位感染的构成情况。

3.2.2目标性监测

多重耐药菌监测：对临床重要多重耐药菌（如MRSA、VRE、CRE等）进行监测，包括检出率、耐药率及感染/定植患者的追踪管理。

手术部位感染监测：针对特定手术类型（如清洁手术、清洁-污染手术）开展手术部位感染率监测，分析危险因素。

呼吸机相关性肺炎（VAP）监测、导管相关血流感染（CRBSI）监测、导尿管相关尿路感染（CAUTI）监测：针对这些器械相关感染进行目标性监测，评估预防措施的效果。

3.2.3消毒灭菌效果监测

定期对灭菌器效果、消毒剂浓度、物体表面、医护人员手卫生效果等进行采样监测。

3.3数据收集与分析

数据来源：包括住院病历查阅、实验室报告、临床科室上报、监测采样结果等。

数据整理与分析：运用统计学方法对收集的数据进行整理分析，识别感染暴发的危险因素和趋势。

3.4监测结果反馈与应用

定期将监测结果向医院感染管理委员会、相关科室及全院通报。针对监测中发现的问题，及时发出预警，督促科室制定并落实整改措施，持续改进感染控制工作。

第四章医院感染暴发的报告与处置

4.1暴发定义

指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例及以上同种同源感染病例