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××市××医院手术部位识别标示图
手术科室：
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受手术治疗，为充分尊重患者知情同意权，保证手术质量，保障手术安全，现将手术部位图示书面标示如下，请您与医护人员一起共同核对手术部位，并签字确认，以保障您的合法权益。但在手术过程中可能因体位变化或受患者体型等其他因素影响，导致实际手术切口与体表标示和书面标示出现不一致。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我已与医护人员一起共同核对了上述书面标识
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