医学生护理 精神科护理记录课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学生护理精神科护理记录课件

01前言

前言站在带教老师的办公桌前，我盯着电脑屏幕上那份被红笔圈改得密密麻麻的护理记录，鼻尖还能闻到医院走廊里淡淡的消毒水味。这是我作为实习护士在精神科轮训的第7天，第一次独立完成的护理记录被打回重写——老师说：“精神科的护理记录不是流水账，每一笔都要‘看见’患者的情绪褶皱，‘听见’症状背后的求救信号。”

这句话像一根细针，轻轻挑开了我对精神科护理的认知盲区。以前总觉得精神科护理不过是“看着患者别出事”，但真正接触后才明白：这里的护理记录是连接医学观察与人文关怀的桥梁，是动态追踪病情变化的“心电图”，更是护患信任关系的“成长日记”。今天，我想以自己参与护理的一例抑郁症患者为例，和大家分享精神科护理记录的撰写逻辑与深层意义。

02病例介绍

病例介绍我们科的305床，是我入科后第一个“重点关注对象”——28岁的林女士，某互联网公司产品经理，因“情绪低落、兴趣减退伴自杀倾向1月余”入院。

第一次见她时，她蜷缩在病房靠窗的椅子上，米色针织衫松垮垮地挂在身上，发梢沾着未干的水珠（后来才知道是她凌晨在洗手间用冷水冲头试图清醒）。她的主诉很轻，轻得像一片飘在水面的叶子：“就是…提不起劲，以前喜欢的烘焙、爬山，现在连烤箱门都不想开。”但家属补充的信息让人心惊——她曾在深夜给母亲发消息：“阳台的风很凉，吹得人想跳下去”，被紧急送医时，手腕上还留着用指甲掐出的暗红色痕。

现病史显示，她3个月前因项目失败被调岗，随后出现早醒（凌晨3点醒后无法入睡）、食欲锐减（1个月体重下降8公斤），近2周出现自罪观念，反复说“我是家里的累赘”。既往无精神疾病史，无药物过敏，家族中姨母有抑郁症病史。入院时生命体征平稳（BP110/70mmHg，P78次/分），汉密尔顿抑郁量表（HAMD-24）评分32分（重度抑郁），初步诊断：复发性抑郁障碍，当前为不伴精神病性症状的重度发作。

病例介绍记录到这里时，我突然想起老师说的：“病例介绍不是资料堆砌，要让读者‘看见’患者。”所以我额外补了一句：“患者交谈时眼神始终低垂，手指无意识地绞着衣角，说到‘拖累家人’时，喉结动了3次，最终咽下了哭声。”

03护理评估

护理评估对林女士的护理评估，我用了“三维交叉法”：生理状态、心理状态、社会支持系统，像三根坐标轴，共同定位她的护理需求。

生理评估除了常规生命体征，重点关注与抑郁相关的躯体症状：睡眠——入院3天，每晚仅能入睡2-3小时，多在凌晨1-2点惊醒；饮食——每日进食量约150g（相当于1个半馒头），偏好冷粥（她说“热的咽不下去”）；运动——拒绝参与工娱治疗，每日活动范围仅限病房到卫生间，步速缓慢（从病房到护士站15米，需耗时2分10秒）；另外，她主诉“胸口像压着块石头”，心内科会诊排除器质性病变，考虑为躯体化症状。

心理评估情绪层面：主导情绪为“无望感”（反复说“治不好的，我试过”），伴随焦虑（提到“明天要见医生”时，手指抠破了手背皮肤）；03行为层面：社交回避（拒绝家属探病，说“别让他们看见我这样”）、自伤倾向（入院当晚试图用牙刷柄划手腕，被值班护士及时制止）。04这是精神科护理的核心。我用了观察法、访谈法和量表评估：01认知层面：存在明显的负性认知偏差，认为“调岗是因为我能力差”“同事避开我是觉得我没用”；02

社会支持系统评估林女士的支持系统呈现“两极分化”：丈夫工作繁忙（IT行业996），近1个月仅来过2次，每次停留不足30分钟，说“我赚钱治病就行”；母亲退休后搬来同住，过度关注（每2小时发一次消息），常说“你要坚强”“我们都靠你了”，反而加重她的自责；朋友方面，因长期回避社交，近3个月无主动联系记录。

评估结束时，我在记录末尾写：“患者的‘无力感’不仅来自疾病，更来自‘被需要’与‘无法给予’的撕裂感。”老师看后点头：“这才是护理评估该有的温度——不仅记录症状，更要理解症状背后的生存困境。”

04护理诊断

护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，我们团队为林女士确定了4项优先护理诊断：

有自杀自伤的危险（与重度抑郁情绪、自罪观念有关）依据：入院前有自杀意念及自伤行为（指甲掐腕），入院后仍存在消极言语（“活着太麻烦了”），且社会支持系统未有效发挥保护作用。

睡眠型态紊乱（与抑郁情绪导致的早醒、入睡困难有关）依据：每日睡眠＜3小时，多在凌晨1-2点惊醒，白天精神萎靡（查房时打哈欠7次）。

3.营养失调：低于机体需要量（与食欲减退、进食量减少有关）

依据：1个月体重下降8公斤，当前体重42kg（身高162cm），BMI15.9（重度营养不良临界值）。

4.社交孤立（与抑郁情绪导致的社交