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重型颅脑外伤个案护理

重型颅脑外伤（SevereTraumaticBrainInjury,sTBI）是神经外科常见的急危重症，具有病情复杂、进展迅速、并发症多、致残致死率高等特点。个案护理作为整体护理的核心，强调以患者为中心，通过系统化评估、个性化干预和动态化调整，实现对sTBI患者全病程的精准管理。其核心目标不仅在于挽救生命，更在于最大限度地减少脑损伤后遗症，促进患者神经功能与社会功能的恢复。

一、个案护理的核心要点

（一）动态化、精细化的病情评估

对sTBI患者的评估是一个持续动态的过程，而非一次性的静态记录。

生命体征监测:严密监测并记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度（SpO2）。其中，颅内压（ICP）监测是sTBI护理的重中之重。通过有创或无创ICP监测，及时发现颅内高压（通常定义为ICP20mmHg），并据此指导脱水治疗。同时，监测脑灌注压（CPP=MAP-ICP，目标值通常为60-70mmHg），以确保脑组织获得足够的血液灌注。

意识状态评估:采用**格拉斯哥昏迷量表（GCS）**进行量化评估，包括睁眼反应、语言反应和运动反应三个维度。GCS评分的细微变化（如从10分降至8分）往往提示病情恶化，需立即报告医生。同时，观察患者的瞳孔大小、形态、对光反射是否对称，这是判断脑疝形成的重要早期指标。

神经系统功能评估:细致观察患者的肢体活动度、肌力、肌张力、有无抽搐发作、病理征（如巴氏征、克氏征）是否阳性等。任何新发的神经功能缺损，如一侧肢体偏瘫、失语等，都应高度警惕。

全身状况评估:评估患者的营养状态、水电解质平衡、皮肤完整性、大小便功能、心理状态及社会支持系统。sTBI患者常因意识障碍、吞咽困难导致营养不良，而营养不良又会显著影响预后，因此营养评估与支持至关重要。

（二）以“脑保护”为中心的干预措施

所有护理措施的制定与实施，均应围绕“降低颅内压、改善脑灌注、保护脑组织”这一核心目标。

维持有效脑灌注:遵医嘱严格控制血压，避免低血压导致脑灌注不足，同时防止血压过高加重脑水肿或诱发再出血。

控制颅内压:这是sTBI护理的核心任务。措施包括：

体位管理:床头抬高15°-30°，保持头颈部中立位，避免颈部过度屈曲或扭转，以利于颅内静脉回流，降低ICP。

保持呼吸道通畅与氧疗:及时清除呼吸道分泌物，必要时行气管插管或气管切开，确保有效通气，维持PaO2100mmHg，PaCO2在35-40mmHg之间，防止低氧血症和高碳酸血症加重脑损伤。

遵医嘱用药:准确、及时地执行脱水降颅压治疗，如使用甘露醇、呋塞米、高渗盐水等。同时，注意观察药物疗效及不良反应，如电解质紊乱、肾功能损害等。

预防和控制高热:中枢性高热是sTBI常见并发症，可显著增加脑代谢和耗氧量。需积极采取物理降温（如冰毯、冰帽、酒精擦浴）和药物降温（如冬眠合剂、非甾体类抗炎药）措施，将体温控制在36℃-37℃左右。

避免诱发ICP增高的因素:保持患者安静，避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便、躁动不安等。对于躁动患者，应首先查找原因（如疼痛、尿潴留、缺氧），必要时遵医嘱使用镇静剂，避免因患者挣扎导致ICP急剧升高。

（三）多系统并发症的预防与护理

sTBI患者常因意识障碍、卧床、应激等因素，并发多器官功能障碍。

肺部感染:这是最常见的并发症。护理重点在于：

加强呼吸道管理:定时翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通畅。

严格无菌操作:吸痰时遵守无菌原则，防止交叉感染。

早期活动:在病情允许的情况下，尽早进行肢体被动活动和体位变换。

应激性溃疡:严重脑损伤可引起应激性胃黏膜病变。护理措施包括：

遵医嘱使用抑酸药物:如质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂。

观察消化道症状:密切观察患者有无呕血、黑便、腹胀等症状，定期监测胃液或粪便潜血。

深静脉血栓形成（DVT）与肺栓塞（PE）:长期卧床、血液高凝状态是主要诱因。护理措施包括：

早期活动:鼓励并协助患者进行肢体主动或被动运动。

物理预防:如使用间歇充气加压装置（IPC）或穿弹力袜。

药物预防:遵医嘱使用低分子肝素等抗凝药物，并监测凝血功能。

压疮:由于患者长期卧床、营养不良、感知觉障碍，压疮风险极高。护理重点在于：

定时翻身:每2小时翻身一次，建立翻身卡，记录翻身时间和皮肤状况。

保持皮肤清洁干燥:及时更换潮湿的床单和衣物。

使用减压设备:如气垫床、减压垫等。

泌尿系统感染:留置导尿管是主要原因。护理措施包括：

严格无菌操作:导尿及护理时遵守无菌原则。

保持引流通畅:避免尿管扭曲、受压、堵塞。

尿道口护理:每日用碘伏消毒尿道口2次。

尽早拔管:病情稳定后尽早拔除导尿管，鼓励患者自主排尿。

（四）营养支持与代谢管理

sTBI患者处于