压疮分期各期的护理措施.docVIP

压疮分期各期的护理措施

压疮，又称压力性损伤，是由于局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死的疾病。根据国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统，压疮分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期压疮及深部组织损伤期六个阶段。不同分期的压疮在临床表现、病理机制及护理重点上存在显著差异，精准识别分期并实施针对性护理是促进创面愈合、预防并发症的关键。

一、Ⅰ期压疮（淤血红润期）

（一）临床表现

局部皮肤：完整、发红，指压不变白（即压之不褪色红斑）。

皮肤温度：可能升高或降低，触之柔软或变硬。

患者感受：局部有麻木、触痛或刺痛感。

常见部位：骨隆突处（如骶尾部、足跟、坐骨结节、肩胛骨）。

（二）病理机制

局部组织受压后，毛细血管血流受阻，导致局部缺血、缺氧，血管通透性增加，组织液渗出，引起局部炎症反应。此阶段皮肤完整性未破坏，若及时解除压力，损伤可逆转。

（三）护理措施

解除压力

体位管理：每2小时翻身1次，使用翻身枕、泡沫垫等辅助工具，避免局部持续受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤摩擦损伤。

支撑表面选择：使用减压床垫（如泡沫床垫、交替压力床垫），分散局部压力。对于长期卧床患者，可使用气垫床或水床，降低骨隆突处压力。

避免额外压力：避免使用圆形气圈，因其可能导致局部组织血液循环障碍加重；避免在患者身下放置褶皱的床单或衣物。

皮肤保护

保持皮肤清洁干燥：每日用温水清洁皮肤，避免使用刺激性肥皂或清洁剂。清洁后轻轻拍干，避免摩擦。

使用皮肤保护剂：在骨隆突处涂抹凡士林、硅酮霜等皮肤保护剂，减少摩擦和水分流失，保护皮肤屏障。

避免潮湿刺激：及时更换潮湿的床单、衣物，保持皮肤干燥。对于大小便失禁患者，使用皮肤保护膜或失禁护理产品，防止尿液、粪便刺激皮肤。

营养支持

评估营养状况：监测患者体重、血清白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养风险。

补充营养物质：鼓励患者摄入高蛋白、高热量、高维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，增强皮肤抵抗力。必要时遵医嘱给予肠内或肠外营养支持。

观察与记录

密切观察皮肤变化：每日检查皮肤状况，重点关注骨隆突处，记录红斑的范围、颜色、温度及患者的主观感受。

记录翻身时间：使用翻身卡记录翻身时间和体位，确保翻身计划落实。

二、Ⅱ期压疮（炎性浸润期）

（一）临床表现

局部皮肤：出现水疱、浅表溃疡或表皮破损，基底呈粉红色，周围皮肤红肿。

皮肤温度：局部温度升高，触之疼痛明显。

患者感受：疼痛加剧，可能伴有渗液。

（二）病理机制

局部缺血缺氧持续存在，组织损伤加重，表皮和真皮层受损，出现水疱或浅表溃疡。此阶段皮肤完整性已破坏，若不及时处理，损伤可进一步发展。

（三）护理措施

创面处理

保护水疱：对于未破裂的水疱，若直径小于2cm，可让其自然吸收，避免摩擦；若直径大于2cm，用无菌注射器在水疱低位穿刺抽液，保留水疱皮覆盖创面，然后用无菌敷料包扎。

浅表溃疡处理：用生理盐水清洁创面，去除表面坏死组织（如腐皮）。根据创面情况选择合适的敷料，如透明薄膜敷料、水胶体敷料、泡沫敷料等，保持创面湿润，促进上皮细胞再生。

避免创面受压：使用减压敷料或泡沫垫覆盖创面，减少局部压力。翻身时避免创面直接接触床面。

感染预防

保持创面清洁：每日更换敷料，观察创面渗液颜色、性质及量。若渗液增多、出现异味或创面周围红肿加剧，提示可能感染，需及时报告医生。

遵医嘱用药：对于感染风险较高的患者，可局部使用抗生素软膏（如莫匹罗星软膏）或银离子敷料，预防感染。

营养支持

增加蛋白质摄入：蛋白质是组织修复的重要物质，每日蛋白质摄入量应达到1.2-1.5g/kg体重。可给予患者鸡蛋、牛奶、鱼肉、豆制品等高蛋白食物。

补充维生素和矿物质：维生素C、锌等营养素有助于创面愈合，可通过饮食或药物补充。

疼痛管理

评估疼痛程度：使用疼痛评分量表（如NRS评分）评估患者疼痛程度，根据评分给予相应的镇痛措施。

药物镇痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）或阿片类药物（如吗啡），缓解疼痛。

非药物镇痛：通过翻身、调整体位、冷敷等方式减轻疼痛。

三、Ⅲ期压疮（浅度溃疡期）

（一）临床表现

创面深度：累及真皮层，可深达皮下脂肪层，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露。

创面外观：创面基底呈粉红色或红色，有黄色腐肉或渗出液，边缘不规则，周围皮肤红肿。

患者感受：疼痛明显，可能伴有发热等全身症状。

（二）病理机制

局部组织缺血缺氧进一步加重，导致真皮层及皮下组织坏死，形成溃疡。创面内出现坏死组织和渗出液，易继发感染。

（三）护理措施

创面清创

机械清创：使用生理盐水冲洗创面，去除表面的坏死组织和渗出液。对于较厚的腐肉，可使用湿纱布湿敷后轻轻擦拭，或使用清创胶、酶制剂（如胶原酶）溶解坏死组织。

外科清创：对于坏死组织较多、感染严重的创面，需由医生进行