医疗风险免责告知书.docx

医疗风险免责告知书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

经治医师：__________职称：__________科室：__________

根据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》等法律法规，结合您当前的病情（初步诊断：__________）及拟实施的医疗措施（具体措施：__________，以下简称“本医疗行为”），现向您充分告知本医疗行为可能涉及的风险、并发症及医疗机构免责情形，请您在完全理解后签署本告知书。

一、本医疗行为的目的与预期效果

本医疗行为的