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自然分娩产后护理个案

一、个案基本情况

产妇李某，28岁，初产妇，因“孕39+2周，阵发性腹痛4小时”于2025年11月20日入院。孕期定期产检，各项指标正常，无妊娠期合并症及并发症。入院后经产科评估，骨盆条件良好，胎儿估重3200g，胎位LOA，胎心监护正常，决定行自然分娩。当日14:30宫口开全，15:10顺利娩出一活男婴，体重3150g，Apgar评分1分钟10分，5分钟10分。胎盘胎膜完整娩出，产时出血约200ml。产后转入产后病房进行护理。

二、产后护理评估

（一）生理评估

生命体征：产后2小时内，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压。产妇体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，均在正常范围内。产后2小时至24小时，每4小时测量一次，生命体征平稳。

子宫收缩情况：产后立即按摩子宫底部，宫底位于脐下1指，质硬，轮廓清楚。产后2小时内，每30分钟按摩子宫一次，观察子宫收缩情况，宫底逐渐下降，产后24小时宫底位于脐下2指。

阴道出血情况：产后2小时内阴道出血量约150ml，色暗红，有少量血块。产后2小时至24小时阴道出血量约100ml，色淡红。

会阴伤口情况：会阴左侧切，伤口无红肿、渗血，局部压痛不明显。

乳房情况：产后乳房柔软，无胀痛，乳头乳晕正常，无皲裂。

排尿情况：产后4小时协助产妇自行排尿，尿量约300ml，排尿顺畅，无尿频、尿急、尿痛等不适。

消化系统情况：产后6小时进食流质饮食，如米汤、藕粉等，无恶心、呕吐、腹胀等不适。产后24小时进食半流质饮食，如粥、烂面条等，食欲尚可。

（二）心理社会评估

产妇李某情绪稳定，对新生儿充满爱意，能积极参与新生儿护理。丈夫及家人对产妇关心体贴，支持母乳喂养。产妇对产后护理知识有一定的了解，但对母乳喂养技巧、产后康复等方面存在困惑。

三、产后护理诊断

有体液不足的危险：与产后出血有关。

疼痛：与会阴侧切伤口有关。

知识缺乏：缺乏母乳喂养、产后康复等方面的知识。

焦虑：与担心新生儿健康、产后恢复有关。

四、产后护理计划与实施

（一）预防产后出血

密切观察生命体征：产后2小时内每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，产后2小时至24小时每4小时测量一次，发现异常及时报告医生。

观察子宫收缩及阴道出血情况：产后2小时内每30分钟按摩子宫一次，观察子宫收缩情况及阴道出血量、颜色、性状。若子宫收缩乏力，可遵医嘱使用宫缩剂，如缩宫素、麦角新碱等。若阴道出血量多，色鲜红，应及时报告医生，查找原因并进行处理。

正确处理胎盘胎膜：胎盘胎膜娩出后，仔细检查是否完整，若有残留，应及时行清宫术。

鼓励产妇及时排尿：产后4小时协助产妇自行排尿，若排尿困难，可采取诱导排尿措施，如听流水声、热敷下腹部等。若诱导排尿无效，可遵医嘱行导尿术。

合理饮食：鼓励产妇进食富含营养、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、蔬菜、水果等，以补充体力，促进身体恢复。

（二）缓解疼痛

体位指导：指导产妇采取健侧卧位，避免压迫会阴伤口。

冷敷与热敷：产后24小时内可用冷敷减轻会阴伤口肿胀、疼痛；产后24小时后可用50%硫酸镁湿热敷或红外线照射，促进局部血液循环，减轻疼痛。

药物止痛：若会阴伤口疼痛剧烈，可遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬、对乙酰氨基酚等。

保持会阴清洁：每日用0.05%聚维酮碘溶液冲洗会阴2次，大便后及时清洗，保持会阴清洁干燥，预防感染。

（三）健康教育

母乳喂养指导

早接触、早吸吮：产后30分钟内协助产妇进行早接触、早吸吮，指导产妇正确的哺乳姿势，如摇篮式、橄榄球式、交叉式等，让新生儿含接姿势正确，即含住乳头及大部分乳晕。

按需哺乳：新生儿饥饿时或产妇感到乳房胀痛时，应及时哺乳，一般每2-3小时哺乳一次，每次哺乳时间约15-20分钟。

乳房护理：每次哺乳前用温水清洗乳头乳晕，哺乳后挤出少量乳汁涂抹在乳头乳晕上，预防乳头皲裂。若乳房胀痛，可进行乳房按摩、热敷，促进乳汁排出。

挤奶方法：若新生儿不能及时吸吮或乳汁过多，可指导产妇正确的挤奶方法，如手工挤奶或使用吸奶器挤奶，将乳汁储存于冰箱中备用。

产后康复指导

休息与活动：产后应保证充足的休息，避免过度劳累。产后24小时内可在床上适当活动，如翻身、抬腿等；产后24小时后可下床活动，逐渐增加活动量，如散步、产后康复操等，促进身体恢复。

个人卫生：产后应保持外阴清洁，勤换卫生垫，每日用温水清洗外阴。产后一周内可擦浴，一周后可淋浴，避免盆浴。

性生活与避孕：产后6周内禁止性生活，产后42天复查无异常后，可恢复性生活。恢复性生活后应采取有效的避孕措施，如避孕套、宫内节育器等，避免再次怀孕。

产后复查：产后42天应携带新生儿到医院进行复查，了解产妇身体恢复情况及新生儿生长发育情况。

新生儿护理指导

新生儿喂养：指导产妇正确的母乳喂养方法，如前所述