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内科疑难病历讨论记录

病例来源：本院内科病房

讨论日期：近期

主持人：张教授（内科主任）

记录人：李医师

参加人员：王主治医师、刘主治医师、赵住院医师、孙住院医师及内科规培医师若干

一、病例汇报（赵住院医师）

患者基本情况：

患者女性，中年，因“反复发热伴多关节肿痛、皮疹三月余，加重一周”入院。患者三月前无明显诱因出现发热，体温波动于中低热范围，伴双侧腕关节、掌指关节、近端指间关节对称性肿痛，晨僵约1小时。同时出现面部散在红斑，日晒后略有加重，无瘙痒、脱屑。曾于当地医院就诊，查血常规示白细胞计数轻度升高，血沉（ESR）及C反应蛋白（CRP）显著升高，类风湿因子（RF）阴性，抗核抗体（ANA）阳性（具体滴度及核型不详），予“非甾体抗炎药”口服，症状可部分缓解，但停药后反复。一周前上述症状加重，体温升至高热，伴明显乏力、食欲减退，偶有干咳，无胸闷、气促。为求进一步诊治收入我院。

既往史：

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。无手术、外伤史，无明确药物过敏史。

入院查体：

体温：38.8℃，脉搏：92次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。

神志清楚，精神略差。面部可见对称性蝶形红斑，略高出皮面，压之褪色。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，口唇黏膜无溃疡，咽无充血。颈软，气管居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双肾区无叩痛。双手腕关节、掌指关节、近端指间关节肿胀、压痛，活动受限。双下肢无水肿，神经系统检查未见明显异常。

辅助检查：

*血常规：白细胞计数轻度升高，中性粒细胞比例正常范围高限，血红蛋白轻度降低，血小板计数正常。

*尿常规：蛋白（+），红细胞少许/HP。

*生化检查：肝功能：ALT、AST轻度升高；肾功能：血肌酐正常范围上限；电解质：大致正常；白蛋白轻度降低，球蛋白升高。

*炎症指标：ESR显著增快；CRP显著升高。

*免疫相关检查：RF阴性；抗CCP抗体阴性；ANA阳性（1:320，核颗粒型）；抗ds-DNA抗体弱阳性；抗Sm抗体阳性；抗核小体抗体阳性；补体C3、C4降低。

*影像学检查：胸部CT：双肺纹理略增多，未见明显实变影。双手X线片：双手部分掌指关节、近端指间关节周围软组织肿胀，关节面尚光整，未见明显骨质破坏。腹部B超：肝胆胰脾未见明显异常，双肾大小形态正常，皮髓质分界清。

目前主要诊断及治疗：

初步诊断考虑“系统性红斑狼疮（SLE）？”。入院后予卧床休息，物理降温，静脉输注“甲泼尼龙”及对症支持治疗，患者体温逐渐降至正常，关节肿痛有所缓解。

目前存在疑问：

1.患者诊断SLE是否明确？依据是否充分？还需完善哪些检查？

2.患者补体水平降低，抗ds-DNA抗体弱阳性，是否提示疾病处于活动期？

3.患者有肝功能异常，是SLE本身累及肝脏，还是药物性肝损伤，或合并其他原因？

4.下一步治疗方案如何制定？激素用量如何调整？是否需要联合免疫抑制剂？

二、病例讨论

张教授：感谢赵医师的详细汇报。该患者病情较为复杂，临床表现涉及多个系统，实验室检查也有多项异常。下面请大家围绕上述疑问，结合患者的病史特点、体格检查及辅助检查结果，对该病例的诊断、鉴别诊断及治疗方案进行深入讨论。

孙住院医师：（首先发言）我先谈谈我的看法。患者为中年女性，慢性病程，以反复发热、多关节肿痛（对称性小关节为主）、面部红斑为主要表现，伴乏力、食欲减退等全身症状。实验室检查示炎症指标显著升高，ANA阳性，抗Sm抗体阳性，补体C3、C4降低，尿常规提示蛋白尿、血尿。根据这些特点，我认为诊断系统性红斑狼疮（SLE）的可能性非常大。SLE的分类标准中，面部红斑、关节炎、蛋白尿/血尿、ANA阳性、抗Sm抗体阳性、补体降低等，该患者已满足多项。抗Sm抗体是SLE的特异性抗体，其阳性对诊断很有帮助。至于抗ds-DNA抗体弱阳性，虽然滴度不高，但结合补体降低，仍提示疾病活动的可能。肝功能异常，考虑SLE本身累及肝脏（狼疮性肝炎）的可能性较大，因为患者之前在外院主要使用非甾体抗炎药，肝损伤风险相对较低，但也不能完全排除药物因素，需要进一步观察。

刘主治医师：我同意孙医师的部分观点。SLE的诊断确实需要考虑。患者的临床症状和实验室检查有较多支持点。但SLE的诊断需要谨慎，目前抗ds-DNA抗体只是弱阳性，这一点需要注意。抗ds-DNA抗体的滴度与疾病活动度相关性较好，弱阳性的意义需要结合临床综合判断。另外，患者有发热，虽然SLE本身可以发热，但在诊断SLE之前，需要仔细排除感染性疾病，尤其是一些