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病历文书书写规范及案例分析

——以规范促质量，以细节保安全

病历，作为医疗活动的原始记录与法律凭证，其重要性不言而喻。一份高质量的病历，不仅是医师临床思维的凝练，是医疗质量的直接体现，更是医患沟通、医疗纠纷防范以及医学教学科研的基石。然而，在日常医疗工作中，病历书写不规范、内涵质量不高等问题仍时有发生，不仅影响医疗质量的持续改进，也为潜在的医疗风险埋下隐患。本文旨在结合临床实践，系统阐述病历文书书写的核心规范与常见问题，并通过案例分析，以期为临床医师提升病历书写水平提供借鉴与启示。

一、病历文书书写的核心规范与基本原则

病历书写应遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的十二字方针，这是贯穿始终的根本原则。

（一）客观真实，杜绝臆断

客观性是病历的生命线。所有记录必须基于患者的陈述、体格检查所见、实验室及影像学检查结果等客观事实，严禁主观臆断、虚构或篡改。例如，对疼痛的描述，应记录患者主诉的“持续性胀痛”或“间歇性刺痛”，而非医师主观判断的“剧烈疼痛”。

（二）准确完整，要素齐全

准确性要求对疾病的描述、数据的记录、术语的使用必须精准无误。完整性则强调病历各组成部分（如主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病程记录等）均应按规范要求详尽记录，避免缺项、漏项。特别是关键性阴性症状和体征，亦应如实记录，以体现鉴别诊断的思路。

（三）及时规范，手续完备

时效性是医疗连续性的保障。门（急）诊病历应即时完成；入院记录应于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应于患者入院后8小时内完成；抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。同时，文书格式、书写顺序、术语使用（应采用国家统一的医学词汇、计量单位和简化字）等均需符合《病历书写基本规范》等相关规定。签名清晰可辨，日期时间精确到分钟，是手续完备的基本要求。

（四）逻辑清晰，重点突出

病历记录应体现疾病发生、发展、演变的自然过程，以及医师诊断、治疗的思维逻辑。主诉应高度概括患者就诊的主要原因和持续时间；现病史应以主诉为核心，按时间顺序详细描述疾病的发生、发展、诊治经过及目前情况，与诊断相关的阴性资料也应纳入。

二、常见病历书写缺陷案例分析与点评

理论的规范需要实践的检验。以下结合临床常见案例，对病历书写中易出现的问题进行剖析。

案例一：主诉描述不规范，核心信息缺失

问题病历片段：

“主诉：发热、咳嗽3天。”

案例点评：

此主诉虽点明了主要症状和时间，但过于简略，未能突出病情的严重程度或对患者的主要影响。例如，若患者伴有高热不退、剧烈咳嗽影响睡眠，或出现呼吸困难，则应在主诉中有所体现，以便快速把握病情重点。

规范书写建议：

“主诉：发热3天，伴咳嗽、咳黄痰，加重1天，体温最高39.5℃。”或“主诉：反复咳嗽、咳痰20年，加重伴喘息3天。”

案例二：现病史记录逻辑性不强，关键信息遗漏

问题病历片段：

“现病史：患者3天前无明显诱因出现发热，体温未测，伴咳嗽，咳少许白痰，无胸痛、呼吸困难。在当地诊所予‘感冒药’（具体不详）口服，效果不佳。今日为求进一步诊治来我院。患者自发病以来，精神、食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。”

案例点评：

该现病史虽包含了主要症状、时间、诊治经过及一般情况，但存在明显缺陷：1.发热“体温未测”不符合准确性要求，应尽可能记录患者自测或就诊时测量的体温；2.“感冒药（具体不详）”虽常见，但应尝试追问药物名称、用法用量，对判断病情和避免药物相互作用有意义；3.忽略了对咳嗽性质（干咳、湿咳）、痰液性质（颜色、量、气味）、伴随症状（如畏寒、寒战、咽痛、头痛、肌肉酸痛等）的详细描述，这些信息对于初步判断感染类型和部位至关重要。

规范书写建议：

应补充上述缺失信息，例如：“……体温最高达38.9℃（自测），伴畏寒，无寒战。咳嗽呈阵发性干咳，夜间为重，偶有少量白色粘痰，不易咳出。无咽痛、流涕，无胸闷、气促，无恶心、呕吐……曾于当地诊所就诊，予‘复方氨酚烷胺片（具体剂量不详）’口服2天，症状无缓解，仍有发热、咳嗽……”

案例三：体格检查记录不细致，重点不突出

问题病历片段：

“体格检查：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。”

案例点评：

此体格检查记录看似完整，但对于一个以“发热、咳嗽”为主诉的患者，肺部检查过于简略。“双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音”是一个重要的阴性体征，但记录时应体现检查的全面性和细致性。例如，应描述呼吸动度是否对称，叩诊音情况。对于肺部听诊，应按顺