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甲状腺乳腺外科ERAS实施流程

加速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS）理念的核心在于通过优化围手术期的一系列处理措施，减轻患者生理及心理的创伤应激，从而达到加速患者康复、减少并发症、缩短住院时间、降低医疗成本的目的。在甲状腺乳腺外科领域，由于手术部位相对表浅，术后恢复通常较快，ERAS理念的应用更具优势和潜力。本文旨在阐述甲状腺乳腺外科ERAS的具体实施流程，以期为临床实践提供参考。

一、术前准备与管理

术前准备是ERAS成功实施的基石，其核心在于优化患者的生理状态，减轻其心理负担，并为术后快速康复奠定基础。

1.患者教育与心理疏导：

*个体化沟通：由主管医生或护士在术前通过通俗易懂的语言向患者及家属详细解释手术方案、ERAS的理念与具体措施（如早期进食、早期活动的重要性）、预期目标及可能出现的不适与应对方法。

*缓解焦虑：关注患者心理状态，对于过度焦虑者，可酌情进行心理咨询或药物干预。良好的医患沟通有助于提高患者的依从性和满意度。

2.优化身体状况：

*戒烟戒酒：至少术前2周开始，指导患者戒烟戒酒，以减少呼吸道分泌物、改善肺功能、降低术后感染风险。

*控制基础疾病：积极控制高血压、糖尿病等基础疾病，使其达到手术安全范围。例如，将血糖控制在合理水平，血压稳定在适当范围。

*营养评估与支持：对患者进行营养状况评估，对于存在营养不良风险者，术前给予营养支持，但应避免过度喂养。

3.术前禁食禁水的优化：

*摒弃传统的长时间禁食禁水观念。对于无胃肠道动力障碍的患者，建议术前6小时禁食固体食物，术前2小时可饮用适量含碳水化合物的清饮料（如10%葡萄糖液），以减少术前饥渴、焦虑，降低术后胰岛素抵抗及恶心呕吐的发生率。

4.肠道准备：

*甲状腺乳腺手术一般无需常规进行肠道准备，除非合并有其他需要肠道准备的情况。

5.术前用药管理：

*镇静药物：除非患者过度紧张，一般不建议术前常规使用镇静药物，以免影响术后早期苏醒和活动。

*抗胆碱能药物：不推荐常规使用，尤其对于老年患者，可能导致尿潴留、谵妄等副作用。

*预防性镇痛：可考虑术前给予非甾体类抗炎药（NSAIDs）等作为多模式镇痛的一部分，但需注意患者的胃肠道功能及出血风险。

*抗生素：甲状腺手术为清洁手术，除非合并感染或手术范围大、时间长，一般无需预防性使用抗生素。乳腺手术（尤其是乳腺癌手术）可根据手术范围、是否植入假体等情况，酌情预防性使用抗生素，通常在切开皮肤前30分钟静脉滴注。

6.深静脉血栓（DVT）的预防：

*评估患者DVT风险，对于中高危患者，术前即可开始进行物理预防（如梯度压力弹力袜）。

二、术中管理

术中管理的重点在于减少手术创伤、优化麻醉方式、维持患者生理功能稳定。

1.麻醉方式的选择：

*甲状腺手术：可根据患者情况和手术方式选择全身麻醉、颈丛阻滞或全身麻醉复合颈丛阻滞。对于单侧甲状腺部分切除等相对简单的手术，在患者同意且条件允许的情况下，颈丛阻滞可能有利于患者术后早期恢复。

*乳腺手术：乳腺癌根治术或改良根治术多采用全身麻醉。对于乳腺良性肿瘤切除、前哨淋巴结活检等较小手术，也可考虑局部麻醉或区域阻滞。

*无论何种麻醉方式，均应强调精细化管理，维持血流动力学稳定，避免过度容量负荷。

2.手术操作的优化：

*微创理念：在保证手术效果的前提下，尽量采用微创或改良的手术方式，如甲状腺腔镜手术、乳腺腔镜手术、乳腺癌保乳手术等，以减少组织创伤。

*精准操作：强调手术操作的精细性，避免不必要的组织分离和牵拉，有效止血，保护重要神经（如甲状腺手术中的喉返神经、喉上神经，乳腺手术中的胸长神经、胸背神经）和血管。

*切口选择：在满足手术需求的前提下，选择隐蔽、美观的切口，减少对患者心理的影响。

3.术中液体管理：

*采用限制性液体输注策略，避免过多晶体液输入导致组织水肿。根据患者失血量、生理需求等情况，合理选择晶体液、胶体液或血液制品。

4.术中保温：

*术中维持患者核心体温在36℃以上，可通过加温毯、加温输液、加温冲洗液等措施，预防低体温导致的凝血功能障碍、免疫功能下降及心血管并发症。

5.疼痛管理：

*术中可采用局部浸润麻醉（如罗哌卡因）进行切口及周围组织阻滞，作为术后多模式镇痛的一部分。

6.引流管的放置：

*甲状腺手术：对于甲状腺全切或较大范围的腺叶切除，可酌情放置引流管，但对于部分甲状腺腺叶切除、腺瘤切除等，若术中止血彻底，可不留置引流管。

*乳腺手术：乳腺癌改良根治术常规放置引流管；保乳手术若术中止血彻底，可不留置或仅放置细引流管；前哨淋巴结活检一