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疾病ICD-10编码实战演练：从病例分析到精准编码——试题一解析

引言

ICD-10，即《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本，作为全球通用的疾病分类与编码标准，其重要性不言而喻。它不仅是医疗数据统计、医院管理、医疗付费以及临床研究的基石，更直接关系到医疗信息的准确性与可比性。对于每一位从事医疗编码、病案管理、临床质控以及相关医疗卫生工作的专业人员而言，熟练掌握ICD-10编码规则并能准确应用于实际病例，是一项核心技能。本系列试题旨在通过真实模拟的病例场景，帮助读者检验和提升ICD-10编码的实践能力，深化对编码原则的理解与运用。

试题部分

病例一：社区获得性肺炎

病例摘要：

患者，男性，68岁，因“发热、咳嗽、咳痰3天，加重伴胸闷1天”入院。患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高38.9℃，伴咳嗽，咳黄色黏痰，量中等，无咯血。1天前上述症状加重，出现胸闷、气促，活动后明显。既往有2型糖尿病史5年，口服降糖药控制，血糖控制尚可。入院查体：T38.5℃，P98次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。血常规：WBC12.5×10?/L，N85%。胸部CT示：双肺下叶炎症。入院后给予头孢哌酮舒巴坦抗感染、止咳化痰等对症支持治疗。患者病情逐渐好转，体温恢复正常，咳嗽、咳痰减轻，复查血常规正常，准予出院。出院诊断：社区获得性肺炎，2型糖尿病。

问题：请对该患者的出院诊断进行ICD-10编码。

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病例二：高血压性心脏病，心功能不全

病例摘要：

患者，女性，72岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”入院。患者5年前开始出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，曾诊断为“高血压性心脏病，心功能II级”。长期服用“硝苯地平缓释片”降压治疗，血压控制欠佳。1周前上述症状加重，轻微活动即感明显气促，夜间不能平卧，伴双下肢对称性凹陷性水肿。既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg。入院查体：BP160/95mmHg，半卧位，颈静脉充盈，双肺底可闻及湿性啰音，心率105次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。双下肢中度水肿。心脏彩超示：左心室肥厚，左心功能减低（EF45%）。入院后诊断为高血压性心脏病，心功能不全（心功能IV级），高血压3级（很高危）。给予降压、利尿、改善心功能等治疗后，患者症状缓解，血压控制在140/90mmHg左右，双下肢水肿消退，准予出院。

问题：请对该患者的出院诊断进行ICD-10编码。

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病例三：胃癌术后化疗

病例摘要：

患者，男性，55岁，因“胃癌术后10月，为行第6周期化疗”入院。患者10月前因“胃腺癌（pT3N1M0）”在我院行“腹腔镜辅助远端胃癌根治术（D2淋巴结清扫）”。术后病理示：胃腺癌，中分化，侵及胃壁深肌层，区域淋巴结见癌转移（1/15）。术后恢复可，已完成5周期辅助化疗（方案为奥沙利铂+卡培他滨）。本次为行第6周期化疗入院。入院查体未见明显阳性体征。血常规、肝肾功能等未见明显化疗禁忌。入院后完善相关检查，无明显化疗禁忌证，予奥沙利铂+卡培他滨方案化疗，过程顺利，无明显化疗不良反应，准予出院。出院诊断：胃腺癌术后（pT3N1M0），辅助化疗。

问题：请对该患者的出院诊断进行ICD-10编码。

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病例四：妊娠合并妊娠期糖尿病

病例摘要：

患者，女性，28岁，G1P0，孕38周，因“发现血糖升高2月，腹痛2小时”入院。患者孕期定期产检，孕24周行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：空腹血糖5.3mmol/L，1小时血糖10.5mmol/L，2小时血糖8.7mmol/L，诊断为“妊娠期糖尿病”。孕期通过饮食控制及适当运动，血糖控制尚可，未使用胰岛素治疗。2小时前无明显诱因出现下腹部阵发性疼痛，间隔5-6分钟，持续30秒左右，伴少量阴道见红。入院查体：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。宫高32cm，腹围98cm，胎位LOA，胎心140次/分，宫缩规律，强度中等。肛查：宫颈管展平，宫口容受1指，先露头，S-1。入院诊断：孕1产0，孕38周，LOA，先兆临产，妊娠期糖尿病。入院后监测血糖，予阴道试产，产程进展顺利，于入院后8小时自然分娩一活男婴，体重3400g，Apgar评分10-10分。产后母婴情况良好，血糖监测正常，准予出院。出院诊断：孕1产1，孕38周，LOA，自然分娩，妊娠期糖尿病。

问题：请对该患者的出院诊断进行ICD-10编码。

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病例五：急性脑梗死（右侧基底节区）

病例摘要：

患者，男性，65岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”入院。患者3小时前安静状态下突然出现左侧肢体无力，左上肢不能抬举，左下肢行走拖曳，伴言语不清，能理解他