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三级甲等中医院针灸推拿科病历模板资料

引言

本病历模板旨在为三级甲等中医院针灸推拿科临床诊疗工作提供规范化、专业化的记录范式。病历书写是医疗工作的重要组成部分，是医疗质量、学术水平及医疗安全的直接反映。一份详实、准确、规范的针灸推拿科病历，不仅能客观记录患者病情演变与诊疗过程，更能为中医辨证论治、疗效评价及临床科研提供宝贵资料。本模板严格遵循国家中医药管理局及相关卫生行政部门对病历书写的要求，结合针灸推拿学科特点制定，强调突出中医特色，注重四诊合参，特别是经络辨证与穴位处方的规范性记录。临床应用中，医师应根据患者具体情况灵活掌握，确保病历的真实性、完整性与科学性。

一、一般项目

*姓名：【患者姓名】

*性别：【男/女】

*年龄：【岁】

*婚否：【已婚/未婚/离异/丧偶】

*职业：【具体职业】

*籍贯/出生地：【省市/县】

*现住址：【详细地址】

*联系电话：【患者或家属联系电话，用XXX代替具体号码】

*入院日期：【年月日时】

*记录日期：【年月日时】

*病史陈述者：【患者本人/家属（注明关系及可靠程度）】

*可靠程度：【可靠/基本可靠/不可靠】

二、主诉

【患者就诊时最主要的症状（或体征）及持续时间。要求简明扼要，一般不超过20字。例如：颈项强痛伴右上肢麻木X天/月。】

三、现病史

【详细记录患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗经过及目前情况。应围绕主诉展开，按时间顺序书写。】

*发病情况：确切的发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因（如劳累、受寒、外伤、情绪波动等）。

*主要症状特点：详细描述主诉症状的部位、性质、程度、持续时间、发作频率、缓解方式或加重因素。例如：疼痛的性质（酸、麻、胀、痛、重、灼痛、刺痛、绞痛等），疼痛的程度（可采用VAS评分法，但避免出现具体数字，可用“轻度”、“中度”、“重度”描述），与体位、活动、天气变化的关系等。

*伴随症状：记录与主要症状同时或相继出现的其他症状，及其与主要症状的关系。

*病情发展与演变：症状是进行性加重、减轻还是时好时坏，其变化有无规律性。

*诊治经过：发病后至本次就诊前，在何时、何地接受过何种检查（如X线、CT、MRI、实验室检查等，简述结果）和治疗（包括药物名称、剂量、用法、疗程，针灸、推拿、理疗等方法、部位、次数、疗效）。

*目前情况：本次就诊时的主要痛苦和体症，以及饮食、二便、睡眠、精神状态等一般情况。

四、既往史

*平素健康状况：良好、一般、较差。

*急慢性传染病史：如肝炎、结核等，注明患病时间、治疗情况及目前有无传染性。

*预防接种史：按规定预防接种。

*外伤手术史：如有，需注明受伤时间、原因、部位、诊断、治疗经过；手术名称、时间、原因、术式、恢复情况。

*输血史：如有，注明时间、原因、量、血型。

*过敏史：有无药物、食物及其他过敏史，如有需注明过敏原及反应情况。

*重要脏器疾病史：如高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、肾病、肺病等，详述起病时间、诊治经过及目前状况。

五、个人史

*出生地及长期居住地：有无特殊地域环境或疫水接触史。

*生活习惯：有无吸烟、饮酒、饮茶等嗜好，如有，简述年限及量。有无特殊饮食偏好。

*职业及工作条件：工种、工作环境，有无粉尘、毒物接触史。

*有无冶游史。

六、婚育史

*婚姻状况：未婚、已婚、离异、丧偶。结婚年龄，配偶健康状况。

*生育史：女性患者需记录月经史：初潮年龄岁，周期天，经期天，末次月经日期年月日，经量、颜色、质地，有无痛经、闭经史。带下情况。孕产胎产，有无流产、早产、难产史，子女健康状况。

七、家族史

父母、兄弟姐妹、子女健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史。如已死亡，需注明死因及年龄。

八、四诊资料

（一）望诊

*神色形态：神（有神、无神、少神、假神），色（面色、肤色），形（体型胖瘦、强弱），态（体位、步态、动作）。

*皮肤黏膜：色泽、弹性，有无皮疹、出血点、瘀斑、肿胀、溃疡、瘢痕等。

*头面五官：头颅大小形态，目、耳、鼻、口、齿、咽喉有无异常。

*颈项：有无歪斜、强直、肿块。

*胸胁：胸廓形态，有无畸形、隆起、凹陷。

*腹：有无膨隆、凹陷、青筋暴露。

*腰背：有无畸形、侧弯、肿胀。

*四肢：有无畸形、肿胀、肌肉萎缩、青筋暴露，关节有无红肿变形。

*前后二阴：（根据病情需要选择检查并记录）。

*舌象：舌质（淡红、淡白、红、绛、紫暗），舌色，舌形（胖大、瘦薄、齿痕、裂