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【医院自查报告及整改措施】医院整改措施

通过多维度全面自查（涵盖病历质量、诊疗流程、护理服务、药事管理、院感控制、患者满意度等6大领域，抽取病历520份、访谈医护人员187人次、收集患者问卷320份），梳理出以下12项突出问题及对应的整改措施：

一、医疗质量问题及整改

1.问题：病历书写规范性不足。抽查病历中38份存在现病史关键诊疗经过遗漏（如外院检查结果未记录）、32份首次病程记录鉴别诊断分析不深入（仅罗列疾病名称未说明排除依据）、15份上级医师查房记录仅签名无具体指导意见。

整改措施：①修订《病历书写规范实施细则》，明确现病史需完整记录近3月外院检查、用药及疗效，鉴别诊断需至少列出3个候选疾病并逐一分析排除理由，上级查房记录需包含对病情的具体评估及调整方案（如“患者发热原因待查，建议完善血培养+药敏，暂停当前抗生素，改用XX方案”）。②医务科每日抽取当日归档病历10份实时质控，每月5日前通报上月问题，病历缺陷扣减科室绩效0.5分/处，连续2月缺陷率＞5%的科室主任约谈。③开展“病历书写提升月”活动，邀请省级病历质控专家开展2次专题培训，培训后组织闭卷考核，成绩＜80分的医护人员需补训并重新考核。

2.问题：三级查房制度落实不到位。抽查12个临床科室晨间查房记录，4个科室副主任以上医师周查房频次不足2次（规定≥3次），7个科室住院医师日常查房未按要求记录生命体征动态变化（如仅写“血压正常”未标注具体数值）。

整改措施：①制定《三级查房执行标准》，明确主任医师/副主任医师每周查房≥3次（其中教学查房≥1次），查房需现场查体并指导诊疗方案；主治医师每日查房≥2次，重点关注病情变化患者；住院医师每日查房≥4次，记录体温、血压（精确到mmHg）、尿量（精确到ml）等具体数值。②在电子病历系统中设置查房提醒功能，住院医师查房间隔超4小时未记录则弹出预警；医务科每月通过系统抓取查房时间戳，对未达频次的医师扣减绩效200元/次，科室总未达标率＞10%的扣减科室绩效5000元。③将三级查房落实情况纳入科室年度评优指标（占比20%），未达标的科室取消当年“医疗质量先进科室”评选资格。

二、护理服务问题及整改

1.问题：基础护理落实不细致。患者问卷显示23%的住院患者反映晨间护理未完成（如未整理床单元、未协助洗漱），15%的术后患者反馈压疮预防措施不到位（如未按时翻身、未使用气垫床）。

整改措施：①修订《基础护理操作流程》，明确晨间护理需在7:308:30完成，内容包括整理床单元（床单无褶皱、物品归位）、协助患者洗漱（行动不便者由护士完成）、口腔护理（昏迷患者使用棉球擦拭）；压疮预防需对Braden评分＜18分的患者每2小时翻身1次（记录翻身时间及皮肤情况），评分＜12分的必须使用气垫床（48小时内完成配备）。②护理部每周随机抽查2个病区，通过查看护理记录、现场询问患者的方式核查基础护理执行情况，未完成的护士扣减绩效100元/次，科室月未达标率＞5%的扣减护士长绩效300元。③开展“基础护理标兵”评选，每月评选10名执行规范的护士，给予500元奖励并在院内公示。

2.问题：护理文书记录不及时。抽查护理记录单，28份存在生命体征记录延迟（如10:00测量的血压11:30才补记），12份静脉输液巡视记录缺失（如未记录滴速、穿刺部位情况）。

整改措施：①推行电子护理记录系统，设置生命体征记录超时提醒（测量后30分钟未录入则弹出红色警示）；静脉输液需在穿刺后5分钟内记录穿刺部位、滴速（精确到滴/分），每小时巡视1次并记录局部皮肤情况（如“穿刺点无红肿、液体通畅”）。②护理部每日通过系统抓取记录时间戳，对延迟记录的护士进行短信提醒，累计3次延迟的扣减绩效200元；每月汇总科室延迟率，前2名的科室在护士长例会上作整改汇报。③组织“护理文书规范”专题培训，邀请市级护理质控专家讲解电子记录要点，培训后进行操作考核，不合格者暂停独立值班资格直至补考通过。

三、药事管理问题及整改

1.问题：处方合理性有待提升。处方点评发现，42张处方存在溶媒选择不当（如头孢曲松用葡萄糖注射液溶解，应选用生理盐水），27张存在超剂量用药（如莫西沙星单次剂量0.6g，说明书推荐0.4g），15张存在诊断与用药不匹配（如诊断“上呼吸道感染”开具抗焦虑药）。

整改措施：①升级处方审核系统，嵌入《国家处方集》《药品说明书》等数据库，对溶媒选择、剂量、适应症等设置自动拦截规则（如头孢曲松选择葡萄糖注射液时弹出“溶媒不适宜，是否确认？”提示，超剂量用药直接锁定处方需临床药师审核）。②临床药学科每日抽查门诊处方200张、住院医嘱100条，重点审核抗菌药物、特殊管理药品，发现问题立即联系经治医师修正，每月10日前发布《处方点评通报》，对