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医学生诊断学疾病诊断案例研讨课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名从事临床护理带教15年的教师，我始终记得第一次带教时，一位实习护士红着眼眶问我：“老师，课本上的‘护理评估’‘护理诊断’到底怎么和真实的病人对上号？”那时我便意识到，诊断学的核心从来不是纸上谈兵——它是连接理论与临床的桥梁，是用知识叩开患者身心需求的钥匙。

诊断学案例研讨，于医学生而言，是将“疾病特征”转化为“个体故事”的过程。每个病例都是一本活的教科书：血压计的数值跳动里藏着循环系统的秘密，患者攥紧胸口的手比心电图更直接地诉说疼痛，家属欲言又止的表情可能暗示着社会支持系统的薄弱。今天，我将以近期参与救治的一位急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者为例，和大家一起抽丝剥茧，从“看到症状”到“理解疾病”，从“执行操作”到“共情需求”，真正体会诊断学的温度与深度。

02病例介绍

病例介绍2023年9月12日上午10:30，急诊科的平车推进来一位58岁男性患者，捂着胸口呻吟：“大夫，我这儿疼得像压了块大石头……”这是我对王师傅的第一印象。

主诉：持续性胸骨后压榨性疼痛2小时，伴恶心、大汗。

现病史：患者今晨8点早餐后（油条+豆浆）突发胸骨后疼痛，范围约手掌大小，向左侧肩背部放射，自服“硝酸甘油”1片（未规律用药史）未缓解，疼痛逐渐加重，伴恶心、呕吐1次（胃内容物）、全身冷汗，无黑矇、意识丧失。

既往史：高血压病史5年（最高160/100mmHg），未规律服药；2型糖尿病病史3年（口服二甲双胍，血糖控制不佳）；吸烟30年（20支/日），少量饮酒。

查体：T36.8℃，P102次/分（律齐），R20次/分，BP155/95mmHg；急性痛苦面容，皮肤湿冷；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心界无扩大，心音低钝，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。

病例介绍辅助检查：急诊心电图（10:40）示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV；肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25U/L）；随机血糖13.2mmol/L。“时间就是心肌，时间就是生命。”我们立即启动胸痛中心流程：10:50完成术前准备，11:30行急诊PCI术，术中见前降支近段99%狭窄，植入支架1枚。术后转入CCU，我作为责任护士全程参与护理。这个病例为何典型？它集齐了STEMI的“三要素”：典型症状、动态演变的心电图、心肌损伤标志物升高；更重要的是，患者的生活方式（高盐高脂饮食、吸烟）、基础疾病控制不佳（高血压、糖尿病）都是明确的危险因素，能帮助我们理解“疾病不是突然发生的，而是长期积累的结果”。123

03护理评估

护理评估面对王师傅，我们的评估不能停留在“病”，更要关注“人”。我带着实习护士一边记录，一边逐项分析：

生理评估——从“指标”到“整体”03代谢指标：随机血糖升高（应激+糖尿病未控制），可能影响心肌修复；cTnI和CK-MB呈动态升高趋势（术后2小时cTnI升至2.5ng/mL）。02循环系统：心率偏快（应激状态），血压未显著降低（暂无心源性休克），皮肤湿冷提示交感神经兴奋、外周血管收缩。01疼痛管理：疼痛评分（NRS）7分（0-10分），定位胸骨后，放射至左肩，与活动无关（静息状态发作），含服硝酸甘油无效（区别于心绞痛）。04活动耐力：因疼痛不敢活动，平车入院，自理能力评分（Barthel指数）40分（重度依赖）。

心理评估——疼痛背后的恐惧王师傅攥着妻子的手反复说：“我是不是要不行了？”妻子红着眼眶补充：“他平时总说‘老了哪有不生病的’，今天疼成这样才肯来医院。”这反映出两点：一是患者对疾病认知不足（认为胸痛是“老毛病”），二是急性事件引发的强烈恐惧（死亡焦虑）。

社会支持——家庭照护的“隐忧”王师傅是家里的“顶梁柱”，经营一家小超市，妻子帮忙看店，儿子在外地工作。经济条件尚可，但照护能力有限（妻子有腰椎病史，搬运重物困难）。入院后儿子赶回来，但对医疗流程陌生，反复询问“支架能管多久？”“以后还能干活吗？”

评估结束时，实习护士小刘感慨：“原来评估不是填表格，是要把患者的‘过去’‘现在’‘未来’串起来。”我点头：“没错，就像拼一幅画，缺了任何一块，护理方案都会‘失真’。”

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们参照NANDA-I（北美护理诊断协会）标准，梳理出5项主要护理诊断，每项都标注了“相关因素”和“依据”：

急性疼痛：与心肌缺血缺氧致乳酸等代谢产物积聚刺激神经末梢有关

依据：胸骨后压榨性疼痛持续2小时，NRS评分7分，伴恶心、大汗。

活动无耐力：与心肌收缩力下降、氧供需失衡