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一例急性心肌梗死患者的护理查房

一、查房基本信息

（一）查房时间

2025年X月X日上午9:00-11:30

（二）查房地点

心血管内科重症监护病房（CCU）3床病房及医护办公室

（三）查房主题

急性ST段抬高型心肌梗死患者的全程护理干预与并发症防控

（四）查房目的

1.?系统评估本例急性心肌梗死患者的病情严重程度、治疗效果及护理需求，优化个性化护理方案。

2.?强化护理团队对急性心肌梗死急救流程、并发症预警及康复护理的专业认知与实操能力。

3.?规范急性心肌梗死患者从急诊抢救、CCU监护到普通病房过渡及出院随访的全周期护理路径。

4.?探讨多学科协作模式在心肌梗死患者护理中的应用要点，提升护理质量与患者预后。

5.?总结护理过程中的难点与改进措施，为临床同类病例护理提供参考依据。

（五）查房人员

1.?查房负责人：张XX，副主任护师，心血管内科护士长，从事心血管护理工作15年，擅长急性心肌梗死、心力衰竭等重症患者护理管理。

2.?主管护师：李XX，主管护师，CCU责任组长，具有10年心血管重症护理经验，负责患者直接护理及护理计划制定。

3.?责任护士：王XX，护师，从事心血管护理工作5年，负责患者日常护理执行、病情观察及护理记录。

4.?护理团队成员：刘XX、陈XX、赵XX（护士），参与查房讨论及护理措施落实。

5.?医疗协作人员：周XX，主任医师，心血管内科主治医生，负责病情评估及治疗方案解读；吴XX，康复治疗师，负责患者康复计划制定与指导；孙XX，营养师，负责营养支持方案调整。

6.?实习护士：2名，参与查房学习及基础护理操作观摩。

（六）查房对象

患者：男性，62岁，住院号：2025XXXX，于2025年X月X日因“突发胸骨后剧烈疼痛4小时”急诊入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁+侧壁）”。

二、患者病情汇报

（一）一般资料

患者男性，62岁，退休工人，身高175cm，体重82kg，BMI26.8kg/m2，既往有高血压病史8年，最高血压165/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日1次），血压控制在140/90mmHg左右；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍片（0.5g，每日3次），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测；有吸烟史35年，每日吸烟约20支，未戒烟；饮酒史30年，每周饮白酒3-4次，每次约2两。患者配偶健在，子女均成年，家庭支持系统良好，对疾病认知程度较低。

（二）主诉与现病史

患者于入院前4小时无明显诱因突发胸骨后剧烈疼痛，呈压榨样，伴濒死感，疼痛范围约手掌大小，向左肩、左臂及下颌部放射，持续不缓解。自行含服硝酸甘油片1片后疼痛无改善，伴大汗淋漓、呼吸困难、恶心呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样液体及鲜血。家属紧急拨打120，急诊送至我院，急诊查心电图示：V1-V6、Ⅰ、aVL导联ST段弓背向上抬高0.2-0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）12.8ng/mL，肌酸激酶同工酶（CK-MB）86U/L，BNP320pg/mL，血常规：白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞比例78%，急诊以“急性ST段抬高型心肌梗死”收入CCU。

（三）既往史、个人史及家族史

1.?既往史：高血压病史8年，2型糖尿病病史5年，否认冠心病、脑血管疾病、慢性肺部疾病等病史，否认手术、外伤及输血史，否认药物过敏史，预防接种史按国家规定常规进行。

2.?个人史：生于本地，长期居住，无疫区旅居史，吸烟35年（20支/日），饮酒30年（白酒约100g/次，3-4次/周），饮食偏咸、偏油腻，每日食盐摄入量约8-10g，蔬菜、水果摄入较少，缺乏运动，每日活动量不足30分钟。

3.?家族史：父亲因“冠心病”于70岁时去世，母亲健在，无明确遗传疾病史，子女身体健康。

（四）体格检查（入院时）

1.?生命体征：体温36.8℃，脉搏108次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）92%（未吸氧92%（未吸氧状态）。

2.?一般状况：神志清楚，急性病容，痛苦面容，大汗淋漓，被迫半卧位，查体合作。

3.?皮肤黏膜：皮肤湿冷，颜色苍白，无黄染、皮疹及出血点，黏膜无发绀，巩膜无黄染。

4.?颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。

5.?胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.0cm，搏动范围约2.5cm，心率108次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.?腹部：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

7.?四肢：四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力，