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一例慢性肾衰竭患者的护理查房

一、查房背景与目的

（一）查房背景

慢性肾衰竭是各种慢性肾脏病持续进展的共同结局，以肾功能不可逆减退、代谢产物潴留、水电解质及酸碱平衡紊乱为主要特征，患者需长期接受透析治疗或肾移植，其护理工作涉及并发症防控、透析管理、营养支持、心理干预等多个维度，对护理团队的专业能力提出极高要求。本次护理查房选取的患者为慢性肾衰竭（尿毒症期）合并肾性高血压、肾性贫血、代谢性酸中毒病例，病程中已行维持性血液透析治疗1年，存在皮肤瘙痒、营养不良、焦虑情绪等多重护理问题。为进一步优化个体化护理方案，解决临床护理中的重点难点问题，提升护理团队对慢性肾衰竭患者全程护理的专业水平，特组织本次多学科联合护理查房。

（二）查房目的

1.?全面评估患者的生理、心理、社会功能及疾病相关状况，明确当前护理核心问题与潜在风险。

2.?结合循证护理依据与多学科专业意见，优化血液透析期护理措施、并发症预防方案及居家康复指导内容。

3.?规范慢性肾衰竭患者血压管理、贫血纠正、营养支持、心理护理的标准化流程，形成可推广的临床护理模式。

4.?加强护理团队与肾内科医师、临床药师、营养师、康复治疗师的协作配合，完善多学科护理体系。

5.?总结护理实践中的经验与不足，提升护理人员对复杂慢性肾衰竭病例的评估、判断与干预能力。

6.?强化患者及家属的健康宣教，提高治疗依从性与居家照护能力，改善患者生存质量。

二、病例详细介绍

（一）患者基本信息

患者姓名：王某，男性，62岁，退休工人，已婚，育有2子，家庭经济状况中等，医保参保人员。患者既往有慢性肾小球肾炎病史10年，长期口服缬沙坦胶囊控制血压，血压控制效果不佳；否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。家族史：父亲因高血压去世，母亲健在，无兄弟姐妹，子女体健，无肾脏疾病家族遗传病史记录。

（二）主诉与现病史

患者因“发现血肌酐升高10年，维持性血液透析1年，皮肤瘙痒加重1周”入院。10年前患者体检时发现血肌酐升高至180μmol/L，诊断为慢性肾小球肾炎，此后规律服用降压、保肾药物，血肌酐呈缓慢上升趋势。2年前患者血肌酐升至780μmol/L，伴乏力、食欲减退、双下肢水肿，诊断为慢性肾衰竭（尿毒症期），于我院建立自体动静脉内瘘，并行维持性血液透析治疗，每周3次，每次4小时。1周前患者无明显诱因出现全身皮肤瘙痒，夜间为著，影响睡眠，搔抓后局部皮肤出现抓痕、破溃，伴头晕、乏力加重，活动后心悸、气短，无恶心呕吐、胸闷胸痛、发热等症状。为求进一步诊治，门诊以“慢性肾衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”收入院。

（三）体格检查

1.?一般情况：体温36.5℃，脉搏95次/分，呼吸21次/分，血压165/98mmHg，身高170cm，体重58kg，BMI20.1kg/m2。患者神志清楚，精神萎靡，贫血貌，全身皮肤可见散在抓痕、破溃，部分破溃处有少量渗液，浅表淋巴结未触及肿大。

2.?腹部检查：腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，4次/分；左前臂可见自体动静脉内瘘，瘘口处可触及震颤，听诊可闻及血管杂音，内瘘侧手臂无肿胀、疼痛。

3.?其他检查：双下肢轻度凹陷性水肿，踝部水肿明显；脊柱四肢无畸形，活动自如；生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.?实验室检查

-血常规：白细胞4.8×10?/L，中性粒细胞比例60.2%，红细胞2.5×1012/L，血红蛋白72g/L，血小板185×10?/L，提示中度肾性贫血。

-肾功能：血肌酐890μmol/L，尿素氮28.5mmol/L，尿酸580μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）8ml/min·1.73m2。

-电解质及酸碱平衡：血钾5.8mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血钙1.85mmol/L，血磷2.3mmol/L，二氧化碳结合力18mmol/L，提示高钾血症、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒。

-其他：肝功能正常；血脂：总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L；甲状旁腺激素（PTH）890pg/ml，显著升高。

2.?影像学检查

-肾脏超声：双肾体积缩小，左肾大小约7.2cm×3.5cm，右肾大小约7.0cm×3.2cm，皮质变薄，回声增强，皮髓质分界不清，提示慢性肾脏病终末期改变。

-心脏超声：左心室肥厚，左心室舒张功能减退，心包少量积液，射血分数（EF）58%。

-血管超声：左前臂自体动静脉内瘘血流通畅，无血栓形成及狭窄。

（五）诊断结果

1.?主要诊断：慢性肾衰竭（尿毒症期）

2.?次要诊断：肾性高血压、肾性贫血（中度）、代谢性酸中毒、高钾血症、低钙血症、高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进、皮肤瘙痒症