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一例食管癌患者的护理查房

一、查房基本信息

（一）查房时间

2025年X月X日上午9:00-11:30

（二）查房地点

胸外科病房37床

（三）查房人员

主持人：张XX（护士长，副主任护师）；责任护士：李XX（主管护师）；护理人员：王XX（护师）、刘XX（护士）、陈XX（护士）；实习护士：赵XX、孙XX；参与医师：周XX（主治医师）

（四）查房主题

食管癌根治术后综合护理措施优化及并发症预防

（五）查房目的

1.?全面评估食管癌术后患者的生理、心理、社会功能状态，精准识别护理问题。

2.?优化围手术期护理流程，完善饮食、管道、疼痛等专项护理措施。

3.?强化护理人员对食管癌术后常见并发症（吻合口瘘、乳糜胸、肺部感染等）的早期识别与应急处理能力。

4.?规范患者及家属的健康指导内容，提升出院后延续性护理质量，改善患者远期生活质量。

5.?总结护理经验，促进护理团队专业知识与技能的同质化提升。

二、病例汇报

（一）患者基本信息

患者姓名：乔XX，性别：男，年龄：58岁，婚姻状况：已婚，职业：退休工人，文化程度：初中，入院时间：2025年X月X日，住院号：XXXXXXX。

（二）主诉与现病史

患者缘于1月前无明显诱因出现吞咽困难，呈进行性加重趋势。初始表现为进食固体食物（如馒头、米饭）时出现哽噎感，需饮水送服方可缓解；随后逐渐发展为半流质食物（如粥、面条）吞咽不畅，近1周偶有饮水时呛咳。无恶心呕吐、胸闷憋气、声音嘶哑、胸骨后疼痛等症状。2025年X月X日于我院行胃镜检查示：食管距门齿34-39cm处可见不规则肿块，环腔3/4周，病理活检诊断为食管中分化鳞状细胞癌。为求进一步治疗，门诊以“食管恶性肿瘤”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，睡眠质量一般，食欲因吞咽困难略有下降，大小便正常，近1月体重减轻约3kg。

（三）既往史

2015年10月因胆总管结石于外院行胆总管切除术，术后恢复良好，无后遗症。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地计划进行。

（四）个人史与家族史

个人史：吸烟30年，每日约20支；饮酒25年，每日饮白酒约100ml，自述入院后已戒烟戒酒。有长期进食过烫食物（如热粥、热汤）习惯，饮食偏咸，喜食腌制食品（如咸菜、腊肉）。否认粉尘、毒物接触史，否认疫区旅居史。

家族史：父亲因胃癌去世，母亲体健，子女均健康，否认其他家族遗传性疾病史。

（五）体格检查

入院时体格检查：体温36.2℃，脉搏84次/分，呼吸21次/分，血压117/75mmHg，身高165cm，体重75kg，体重指数（BMI）27.5kg/m2。

一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，咽部无充血。

颈部：对称，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：平软，无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，每分钟4次，未闻及血管杂音。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，四肢无水肿，关节无红肿畸形，活动正常，双下肢感觉、运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：食管听诊区未闻及异常杂音，进食半流质食物时可见吞咽动作迟缓，无呛咳，胸骨后无压痛。

（六）辅助检查

1.?胃镜检查（2025年X月X日）：食管距门齿34-39cm处见不规则肿块，环腔3/4周，表面糜烂、溃疡形成，质硬，触之易出血，活检病理示中分化鳞状细胞癌。

2.?全身骨显像（2025年X月X日）：未见明显骨转移征象。

3.?胸部CT（2025年X月X日）：食管胸中段管壁增厚，管腔狭窄，未见明显外侵及纵隔淋巴结肿大，双肺未见明显转移灶，胸腔无积液。

4.?腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

5.?血液检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L；肝肾功能、电解质、凝血功能均在正常范围；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）3.2ng/ml，鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）1.8ng/ml，均在正常参考值内。

6.?心电图：窦性心律，大致正常心电图。

7.?肺功能检查：轻度限制性通气功能障碍，通气储备功能尚可，可耐受手术。

（七）诊断与治疗方案