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一例胸腔积液患者的护理查房

一、查房基本信息

（一）查房时间

202X年X月X日上午9:00-11:30

（二）查房地点

呼吸内科病房3区302床

（三）查房主题

类肺炎性胸腔积液患者的综合护理干预与康复管理

（四）查房人员

护士长李XX（主管护师）、责任护士张XX（护师）、护理骨干王XX（护师）、实习护士刘XX、陈XX及科室全体护士共12人

（五）查房目的

1.?系统评估类肺炎性胸腔积液患者的病情变化、治疗效果及护理需求，优化护理方案。

2.?规范胸腔闭式引流术围手术期护理操作流程，降低并发症发生风险。

3.?强化护士对胸腔积液相关疾病知识、药物护理及康复指导的掌握程度。

4.?探讨临床护理中存在的问题及改进措施，提升科室整体护理质量。

5.?建立标准化的护理查房模式，为同类患者的护理提供参考依据。

二、病例汇报

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，农民，小学文化程度，于202X年X月X日因“发热、咳嗽咳痰伴胸痛5天，胸闷气促2天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，吸烟30年，每日约15支，饮酒25年，每日饮白酒约2两。患者配偶健在，育有1子1女，均在外地工作，家庭经济条件一般，社会支持系统主要依赖配偶照顾。

（二）现病史

患者5天前受凉后出现发热，体温最高达38.9℃，伴畏寒、寒战，同时出现咳嗽，咳黄色黏痰，量约50ml/日，不易咳出，右侧胸部呈持续性刺痛，咳嗽及深呼吸时加重，无放射痛。2天前上述症状加重，出现胸闷、气促，活动后明显，休息后无缓解，夜间不能平卧，为求进一步治疗来我院就诊。门诊行胸部X线检查提示“右侧中等量胸腔积液”，以“胸腔积液原因待查”收入呼吸内科。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠不佳，大小便正常，近5天体重减轻约2kg。

（三）体格检查

入院时体温38.6℃，脉搏108次/分，呼吸26次/分，血压128/76mmHg，血氧饱和度（SpO?）90%（未吸氧状态）。患者神志清楚，急性病容，发育正常，营养中等，被迫取半卧位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜轻度充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，右侧胸廓饱满，右侧呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右侧呼吸音消失，左侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，每分钟4次。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.?实验室检查：血常规示白细胞计数16.8×10?/L，中性粒细胞比例88%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数286×10?/L；C反应蛋白（CRP）126mg/L；降钙素原（PCT）1.8ng/ml。胸腔积液检查：外观呈黄色脓性，比重1.022，蛋白定量42g/L，葡萄糖1.8mmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）1120U/L，有核细胞计数12×10?/L，中性粒细胞比例92%，胸腔积液涂片革兰染色可见金黄色葡萄球菌，细菌培养结果为金黄色葡萄球菌生长，对头孢唑林敏感。痰培养结果同胸腔积液培养。血生化检查示肝肾功能、电解质均在正常范围。

2.?影像学检查：胸部X线片（入院时）：右侧胸腔中量积液，右肺下叶炎症浸润影。胸部CT（入院后第2天）：右侧胸腔大量积液，右肺组织受压约30%，右肺下叶见斑片状高密度影，纵隔无移位。床旁超声检查：右侧胸腔可见液性暗区，最大深度约8cm，未见明显分隔。

（五）诊断结果

1.?右侧类肺炎性胸腔积液（化脓性）

2.?右肺肺炎（金黄色葡萄球菌感染）

（六）治疗方案

1.?抗感染治疗：遵医嘱给予注射用头孢唑林钠2.0g，每8小时一次静脉滴注，疗程14天。

2.?胸腔积液处理：入院后第2天在超声定位下行右侧胸腔闭式引流术，持续引流胸腔积液，必要时根据引流情况调整引流方式。

3.?对症支持治疗：给予布洛芬混悬液10ml口服（体温≥38.5℃时）退热，氨溴索注射液30mg每日两次静脉滴注祛痰，持续低流量吸氧（2L/min）改善缺氧，静脉补液维持水、电解质平衡。

4.?营养支持治疗：给予高蛋白、高热量、易消化饮食，必要时补充复方氨基酸注射液改善营养状况。

（七）病情变化

入院后第1-3天：患者仍有发热，体温波动在37.8-38.5℃，胸闷、气促症状较入院时略有缓解，SpO?维持在92%-94%（吸氧状态）。胸腔闭式引流管通畅，每日引出黄色脓性积液约300-400ml。

入院后第4-7天：体温逐渐降至正常范围（36.5