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肛肠科疑难病例讨论

病例介绍

患者男性，58岁，因“反复便血伴肛门肿物脱出5年，加重1个月”入院。患者5年前无明显诱因出现便血，为便后滴血，色鲜红，量不多，伴有肛门肿物脱出，可自行回纳，未予重视及正规治疗。近1个月来，便血症状加重，呈喷射状，肿物脱出不能自行回纳，需用手托回，伴有肛门坠胀感及排便不尽感，遂来我院就诊。

患者既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史，否认药物过敏史。

体格检查

-一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神可，营养中等，自动体位，查体合作。

-专科检查：肛门外观可见环形肿物脱出，色暗红，表面黏膜糜烂，有少量渗血。指诊：肛门括约肌紧张度正常，直肠黏膜光滑，未触及肿物，指套退出无血染。肛门镜检查：齿状线上方可见3、7、11点处黏膜隆起，呈暗红色，表面充血糜烂，诊断为Ⅲ度内痔。

实验室及辅助检查

-血常规：血红蛋白105g/L，红细胞计数3.8×1012/L，白细胞计数6.5×10?/L，血小板计数200×10?/L。

-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L。

-肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。

-心电图：窦性心律，正常心电图。

-结肠镜检查：进镜至回盲部，肠道黏膜未见明显异常。

初步诊断

1.Ⅲ度内痔

2.高血压病2级（高危）

治疗方案讨论

保守治疗

部分医生认为可以先采取保守治疗。保守治疗的优点在于风险相对较低，对于该患者有高血压病史的情况，能避免手术可能带来的血压波动等风险。具体措施包括：

-药物治疗：

-口服迈之灵片，可降低血管通透性，增加静脉回流，减轻痔核淤血状态，缓解便血和肿胀症状。

-局部使用太宁栓，其主要成分为角菜酸酯，能在直肠黏膜表面形成一层保护膜，减轻粪便对痔核的摩擦，促进黏膜修复，缓解疼痛和出血。

-生活方式调整：

-饮食上增加膳食纤维的摄入，多吃蔬菜、水果、粗粮等，保持大便通畅，避免便秘和腹泻。

-避免久坐、久站，适当进行体育锻炼，如散步、慢跑等，促进血液循环。

-养成良好的排便习惯，定时排便，避免排便时间过长。

然而，保守治疗也存在明显的局限性。该患者病史长达5年，且近1个月症状明显加重，保守治疗可能只能暂时缓解症状，难以从根本上解决问题，痔核可能会继续发展，导致病情进一步恶化。

手术治疗

也有医生主张采取手术治疗。手术治疗可以直接切除痔核，达到根治的目的。对于该患者目前Ⅲ度内痔的情况，手术治疗是较为有效的方法。可供选择的手术方式有：

-传统外剥内扎术：这是治疗内痔的经典手术方式。其原理是将外痔部分剥离，内痔部分结扎，使其缺血坏死脱落。优点是手术效果确切，复发率相对较低。但缺点也较为明显，手术创伤较大，术后疼痛较剧烈，恢复时间较长，可能会出现肛门狭窄、出血等并发症。对于该患者有高血压病史，手术过程中及术后出血的风险可能会相对增加。

-吻合器痔上黏膜环切术（PPH）：该手术通过吻合器环形切除齿状线上方2-3cm的直肠黏膜及黏膜下组织，使下移的肛垫上提复位，同时阻断痔的血液供应。优点是手术时间短，创伤小，术后疼痛轻，恢复快。但也存在一定的风险，如吻合口出血、吻合口狭窄、直肠阴道瘘等。而且该手术费用相对较高。

经过充分讨论，考虑到患者内痔脱出不能自行回纳，便血症状严重，保守治疗效果可能不佳，决定采取手术治疗。综合患者的情况，选择吻合器痔上黏膜环切术（PPH）。

术前准备

1.血压管理：请心内科会诊，调整硝苯地平缓释片剂量，将血压控制在120-130/70-80mmHg之间。

2.肠道准备：术前1天口服聚乙二醇电解质散清洁肠道，保证肠道空虚，减少手术感染的机会。

3.皮肤准备：术前常规备皮，清洁肛门周围皮肤。

4.心理护理：向患者及家属详细解释手术的过程、风险及注意事项，缓解患者的紧张情绪，取得患者的配合。

手术过程

患者取截石位，常规消毒铺巾，局部浸润麻醉生效后，扩肛至4指，置入肛管扩张器，固定。插入肛镜缝扎器，在齿状线上方约3cm处用2-0可吸收线做环形黏膜下层荷包缝合。将吻合器张开至最大限度，经肛管扩张器将其头端插入到荷包线之上，收紧荷包线并打结。用带线器将缝线从吻合器侧孔引出，向外牵拉缝线，使被缝合的黏膜及黏膜下组织进入吻合器套管内，旋紧吻合器至刻度线，击发吻合器并保持30秒。松开吻合器，缓