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苏州医院护理个案：老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并II型呼吸衰竭患者的多学科协作护理实践

一、病例背景

患者基本信息：

姓名：李建国

性别：男

年龄：72岁

职业：退休工人

入院时间：2025年3月15日

入院科室：苏州医院呼吸与危重症医学科

主诉：反复咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难3天。

现病史：患者10年前确诊为慢性阻塞性肺疾病（COPD），长期吸烟史（40年，每日20支，已戒烟5年）。3天前因受凉后出现咳嗽加剧，咳黄色黏痰，伴明显气促，夜间不能平卧，活动耐力显著下降（步行50米即需休息）。家属发现其精神萎靡、口唇发绀，遂送至苏州医院急诊。

既往史：高血压病史15年（规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130/80mmHg左右）；2型糖尿病史8年（胰岛素皮下注射，空腹血糖波动于7-9mmol/L）；无手术史及药物过敏史。

入院查体：

T：38.2℃，P：110次/分，R：28次/分，BP：145/90mmHg，SpO?：82%（未吸氧状态）。

神志清楚，精神差，口唇及甲床发绀，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及哮鸣音；心率110次/分，律齐，未闻及杂音；双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查：

血气分析（未吸氧）：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?75mmHg，HCO??30mmol/L，BE+2mmol/L（提示II型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒代偿）。

血常规：WBC12.5×10?/L，N85%，Hb150g/L，PLT200×10?/L（提示细菌感染）。

胸部CT：双肺肺气肿改变，双下肺感染性病变，肺动脉增宽（提示肺心病早期改变）。

肺功能检查：FEV?/FVC45%，FEV?占预计值38%（重度COPD）。

生化检查：血糖12.3mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐110μmol/L，血钾3.8mmol/L。

入院诊断：

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）

II型呼吸衰竭

社区获得性肺炎

高血压病3级（很高危）

2型糖尿病

二、护理问题分析

基于患者的病情评估，护理团队采用NANDA-I护理诊断框架，结合苏州医院“以患者为中心”的护理理念，梳理出以下核心护理问题：

1.气体交换受损

相关因素：

COPD导致的肺通气/换气功能障碍；

肺部感染加重气道阻塞；

呼吸肌疲劳导致呼吸浅快。

临床表现：

呼吸困难、口唇发绀；

SpO?＜90%，血气分析提示II型呼吸衰竭。

2.清理呼吸道无效

相关因素：

气道分泌物增多且黏稠（感染导致）；

患者体弱、咳嗽无力；

呼吸急促导致无效咳嗽。

临床表现：

咳嗽频繁但痰液难以咳出；

双肺可闻及湿啰音及哮鸣音。

3.活动无耐力

相关因素：

缺氧及二氧化碳潴留导致组织供氧不足；

呼吸困难限制活动；

感染及发热消耗体能。

临床表现：

活动后气促明显加重；

日常生活需家属协助（如穿衣、进食）。

4.体液过多

相关因素：

肺心病早期右心功能不全；

体循环淤血导致下肢水肿；

输液量过多或速度过快（潜在风险）。

临床表现：

双下肢轻度凹陷性水肿；

尿量减少（入院当日尿量约800ml）。

5.营养失调：低于机体需要量

相关因素：

COPD患者长期能量消耗增加（“慢性消耗状态”）；

呼吸困难导致进食时疲劳；

糖尿病饮食限制导致营养摄入不足。

临床表现：

体重指数（BMI）18.2kg/m2（偏瘦）；

血清白蛋白32g/L（正常下限）。

6.焦虑与知识缺乏

相关因素：

病情反复及呼吸困难导致心理压力；

对COPD长期管理知识了解不足（如吸入装置使用、家庭氧疗依从性差）。

临床表现：

患者常询问“会不会喘不上气死掉”，夜间睡眠差；

入院前未规律使用吸入剂（如沙丁胺醇、布地奈德福莫特罗）。

三、护理措施与实施

针对上述问题，苏州医院呼吸科护理团队联合呼吸科医生、营养师、康复师、心理治疗师组成多学科协作（MDT）护理小组，制定并实施了个体化护理方案。

（一）呼吸功能支持与管理

目标：改善通气/换气功能，纠正呼吸衰竭，维持SpO?在90%-93%。

氧疗护理

方式：采用低流量持续吸氧（1-2L/min），避免高浓度吸氧导致呼吸抑制（COPD患者呼吸中枢对CO?敏感性下降，依赖低氧刺激呼吸）。

监测：每小时监测SpO?、呼吸频率及意识状态；每日复查血气分析，根据结果调整氧流量。

效果：入院后24小时，患者SpO?升至92%，呼吸频率降至22次/分。

无创正压通气（NIPPV）护理

指征：患者经低流量吸氧后PaCO?仍＞70mmHg，呼吸频率＞25次/分，意识清楚可配合。

操作要点：

选择合适的鼻面罩（避免漏气）；

初始参数设置：IPAP12cmH?O，EPAP5cmH?O，逐渐调整至患者耐受（最终IPAP16cmH?O，EPAP