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电子病历应用管理制度

第一章总则

随着信息技术在医疗领域的深度融合，电子病历已成为医院信息化建设的核心组成部分，其规范应用对于提升医疗质量、保障医疗安全、优化服务流程具有至关重要的作用。为进一步加强我院电子病历的管理，确保电子病历的真实、完整、安全、有效，依据国家相关法律法规及卫生行业标准，结合我院实际，特制定本制度。

本制度所称电子病历，是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

本制度适用于我院所有涉及电子病历创建、使用、管理、维护和监督的科室及相关人员。

电子病历的应用管理遵循以下基本原则：

1.真实性与完整性原则：电子病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，记录及时、准确、完整，符合医疗文书书写规范。

2.安全性与保密性原则：严格执行信息安全和医疗保密规定，保障患者隐私和电子病历数据安全，防止信息泄露、丢失和篡改。

3.规范与便捷原则：电子病历的创建、书写、修改、查阅等操作应遵循统一规范，同时兼顾临床工作的便捷性与效率。

4.全程可追溯原则：电子病历的所有操作行为均应留有可追溯的日志记录，确保责任明确。

第二章组织与职责

医院成立电子病历管理委员会，由院领导牵头，医务、质控、信息、护理、病案、质控等相关部门负责人及临床专家组成，负责统筹协调电子病历应用管理工作，审定相关制度、标准和流程，解决重大问题。

医务部作为电子病历管理的牵头部门，负责电子病历应用的日常管理、组织协调、制度落实、监督检查以及医疗质量与安全相关的问题处理。

信息科负责电子病历系统的技术支持、运行维护、安全保障、数据备份与恢复，确保系统稳定可靠运行，并协助进行用户权限管理和操作日志的维护。

质控科（或指定的病案质量管理部门）负责电子病历的质量控制，制定质控标准和检查细则，定期开展电子病历质量检查、评分与反馈，督促整改。

各临床科室、医技科室主任是本科室电子病历应用管理的第一责任人，负责组织本科室人员学习和执行本制度，规范本科室电子病历的创建、书写和使用行为，确保病历质量。

全体医务人员是电子病历的直接创建者和使用者，应严格遵守本制度及相关操作规范，对本人创建和修改的电子病历内容负责。

第三章电子病历的创建与书写管理

电子病历的创建应遵循“谁诊疗，谁记录”的原则。具有相应执业资格的医务人员方可在其权限范围内创建和书写电子病历。进修、实习医务人员书写的电子病历，必须经本院有资质的带教医师审阅、修改并签名确认后生效。

电子病历的书写应符合《病历书写基本规范》及我院制定的电子病历书写细则要求，内容真实、准确、完整、规范、及时、重点突出、条理清晰。

电子病历的内容应包括门（急）诊病历、住院病历、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等所有医疗活动的记录。

首次病程记录应在患者入院后规定时间内完成，日常病程记录、手术记录、抢救记录等均应按规定时限完成。因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后规定时间内据实补记，并加以注明。

电子病历中涉及的术语、缩写、计量单位等应规范统一，符合国家和行业标准。

电子病历的模板使用应规范。科室可根据专业特点申请使用或定制标准化模板，但模板内容不得替代医务人员的独立思考和个性化记录。严禁滥用模板导致病历内容雷同、缺漏或与实际情况不符。

第四章电子病历的修改与变更管理

电子病历的修改应遵循严肃性、规范性原则。已完成录入并确认提交的电子病历内容，确需修改时，应符合《病历书写基本规范》中关于病历修改的相关规定。

电子病历系统应具备完善的修改痕迹保留功能。所有修改操作均应记录修改人、修改时间、修改前内容及修改后内容，确保修改过程可追溯。严禁采用任何手段隐匿、伪造、篡改、删除电子病历内容。

已签名确认的电子病历，原则上不得再进行修改。因特殊情况（如录入错误等非原则性问题）确需修改的，需经科室主任同意，并在系统中履行相应的修改审批流程，修改后应由修改人及可能涉及的上级医师再次签名确认，并注明修改原因。

出院病历在完成归档前，经治医师仍需对病历完整性、规范性负责。归档后原则上不再修改，确有重大质量问题或医疗纠纷隐患需修改的，须经医务部批准，并严格按照规定流程进行，同时详细记录修改情况。

第五章电子病历的使用与操作管理

用户身份认证：医务人员必须使用本人的唯一账号和密码登录电子病历系统。严禁转借、共用、泄露个人账号和密码。登录后应锁定计算机终端或退出系统后方可离开。密码应定期更换，确保安全。

权限管理：电子病历系统实行严格的权限分级管理。信息科根据医务部核定的用户权限范围进行配置。医务人员应在授权范围内查阅、使用电子病历，不得越权操作。因工作需要调整权限时，需按规定流