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护理疑难病例讨论范文

一、病例介绍

患者张女士，56岁，因“反复胸闷、胸痛伴呼吸困难1年，加重1周”入院。患者1年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，疼痛性质为压榨性，位于心前区，可放射至左肩、左臂内侧，疼痛持续约5-10分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。此后上述症状反复发作，未系统诊治。1周前，患者因劳累后上述症状加重，发作频繁，每日发作3-4次，每次持续时间延长至15-20分钟，含服硝酸甘油效果欠佳，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制在130-140/80-90mmHg。有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制尚可。否认药物过敏史。

个人史：吸烟30年，20支/日，已戒烟1年。偶尔饮酒。

入院查体：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg。神志清楚，精神欠佳，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。心界向左下扩大，心率90次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：

1.心电图：窦性心律，ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。

2.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.5ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶35U/L（正常参考值0-25U/L）。

3.心脏超声：左心房、左心室扩大，射血分数40%。

4.血糖：空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。

5.血脂：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L。

初步诊断：

1.冠心病，不稳定型心绞痛

2.高血压病3级（极高危）

3.2型糖尿病

4.心功能Ⅲ级

二、护理评估

1.生理评估

-患者存在心肌缺血、缺氧的表现，如胸闷、胸痛、呼吸困难等，且心肌损伤标志物升高，提示心肌有损伤。

-高血压病史较长，血压控制不稳定，此次入院血压仍偏高，增加了心脏负担。

-糖尿病病史5年，血糖控制欠佳，长期高血糖状态可导致血管病变，加重冠心病病情。

-心功能Ⅲ级，活动耐力明显下降，日常生活受到较大影响。

2.心理评估

-患者因病情反复，发作频繁，且此次症状加重，对疾病的预后感到担忧，产生焦虑、恐惧情绪。

-担心疾病影响生活质量和工作，经济负担加重，心理压力较大。

3.社会评估

-患者有一定的社会支持系统，家属对其关心照顾，但家属对疾病的认识不足，缺乏相关的护理知识。

-患者因患病可能面临工作和生活的调整，社会角色发生改变，需要一定时间适应。

三、护理问题讨论

1.疼痛

-与心肌缺血、缺氧有关。患者冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄，导致心肌供血不足，引起心绞痛发作。

-疼痛发作频繁且程度加重，影响患者的休息和生活质量，增加了患者的心理负担。

2.活动无耐力

-与心功能不全、心肌缺血有关。心功能Ⅲ级，心脏射血功能下降，机体缺氧，导致患者活动耐力明显下降。

-患者稍活动即感胸闷、呼吸困难，日常生活如穿衣、洗漱等活动受限。

3.焦虑

-与疾病反复发作、担心预后有关。患者对疾病的治疗效果和未来生活感到担忧，情绪焦虑。

-焦虑情绪可导致交感神经兴奋，血压升高，心率加快，进一步加重心脏负担，影响疾病的恢复。

4.知识缺乏

-缺乏冠心病、高血压、糖尿病的相关知识及自我护理知识。患者对疾病的病因、治疗、饮食、运动等方面了解不足，不利于疾病的管理和康复。

-家属对疾病的护理知识也缺乏，不能给予患者有效的家庭支持。

5.潜在并发症

-急性心肌梗死：不稳定型心绞痛进一步发展，冠状动脉斑块破裂、血栓形成，可导致急性心肌梗死。

-心力衰竭：心功能Ⅲ级，病情进一步恶化可导致心力衰竭加重，出现呼吸困难、水肿等症状。

-心律失常：心肌缺血、缺氧可导致心肌电活动紊乱，引发心律失常，如室性早搏、房颤等。

四、护理措施讨论

1.疼痛护理

-休息与体位：发作时立即让患者停止活动，卧床休息，采取半卧位或端坐位，以减轻心脏负担，缓解呼吸困难。

-吸氧：给予持续低流量吸氧（2-3L/min），改善心肌缺氧状态，缓解疼痛。

-药物护理：遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服，观察药物的疗效和不良反应。如疼痛不缓解，可遵医嘱给予吗啡等止痛药物。同时，密切观察患者的生命