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呕血的护理诊断与措施

呕血是指上消化道疾病或全身性疾病导致急性上消化道出血，血液经口腔呕出的症状，常见于消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌等疾病。呕血的严重程度与出血量、出血速度及患者基础状况密切相关，快速大量出血可引发失血性休克甚至死亡，因此及时、精准的护理干预对改善患者预后至关重要。以下从护理诊断和护理措施两方面展开详细阐述。

一、呕血患者的核心护理诊断

护理诊断是基于患者症状、体征及病史评估得出的护理问题判断，直接指导后续护理措施的制定。呕血患者的护理诊断需围绕出血控制、循环稳定、并发症预防、心理状态及知识缺乏等维度展开，常见核心诊断如下：

（一）体液不足：与上消化道大量出血致有效循环血量减少有关

诊断依据：

症状：患者可出现口渴、头晕、乏力、心悸、出冷汗、尿量减少（30ml/h）；

体征：皮肤黏膜苍白、湿冷，脉搏细速（100次/分），血压下降（收缩压90mmHg或较基础血压下降20%），中心静脉压（CVP）降低（5cmH?O）；

辅助检查：血常规示血红蛋白（Hb）100g/L（急性出血时初期可能正常，需动态监测）、红细胞压积（HCT）降低，血尿素氮（BUN）升高（因肠道吸收血液蛋白分解产物）。

（二）组织灌注无效（外周、心肺、脑）：与出血导致循环血量不足，组织缺氧有关

诊断依据：

外周灌注不足：四肢厥冷、甲床苍白或发绀、毛细血管充盈时间延长（3秒）；

心肺灌注不足：呼吸急促（20次/分）、胸闷、心率加快、心律失常；

脑灌注不足：意识模糊、嗜睡、烦躁不安甚至昏迷；

肾脏灌注不足：尿量减少或无尿（17ml/h），血肌酐、尿素氮升高。

（三）有窒息的危险：与呕血时血液或呕吐物误吸入气管有关

诊断依据：

患者存在意识障碍（如肝性脑病、休克昏迷）或咳嗽反射减弱；

呕血量大、速度快，呕吐频繁且呕吐物黏稠；

体位不当（如平卧位时头部未偏向一侧）；

存在气道梗阻风险因素（如老年患者、肥胖、颈部短粗）。

（四）焦虑/恐惧：与突发大量呕血、担心病情预后及生命安全有关

诊断依据：

情绪表现：紧张、烦躁、哭泣、坐立不安，对治疗护理操作过度敏感；

生理反应：心率加快、血压升高（早期应激反应）、呼吸急促、出汗；

认知表现：反复询问病情、对治疗效果持怀疑态度，或沉默寡言、拒绝交流。

（五）知识缺乏：与缺乏呕血相关疾病知识、饮食及自我护理要点有关

诊断依据：

患者对呕血的病因（如溃疡病需规律服药）、诱因（如饮酒、辛辣饮食、劳累）不了解；

未掌握呕血时的正确应对方法（如自行站立呕吐、用力咳嗽）；

对后续治疗（如内镜止血、手术）及康复期注意事项（如饮食限制）认知不足。

（六）潜在并发症：失血性休克、急性肾衰竭、肝性脑病（针对肝硬化患者）、窒息

诊断依据：

失血性休克：持续呕血伴血压进行性下降、意识丧失、四肢厥冷；

急性肾衰竭：大量出血后尿量持续减少（400ml/24h），血肌酐177μmol/L；

肝性脑病：肝硬化患者出血后出现意识障碍、行为异常（如扑翼样震颤）、血氨升高；

窒息：呕吐时突然出现呼吸困难、发绀、意识丧失。

二、呕血患者的关键护理措施

护理措施需针对上述护理诊断，以止血、维持循环稳定、预防并发症、心理支持为核心，分阶段（急性期、稳定期、康复期）实施精准干预。

（一）急性期护理：止血与循环复苏（出血24~48小时内）

此阶段的核心目标是快速控制出血、恢复有效循环血量，避免休克及多器官衰竭。

1.立即止血干预

体位管理：绝对卧床休息，取平卧位并将下肢抬高30°，头偏向一侧（避免呕吐物误吸），禁食禁饮（直至出血停止后24~48小时）。

药物止血：遵医嘱快速静脉滴注止血药物，如：

质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑、艾司奥美拉唑，通过抑制胃酸分泌提高胃内pH值（目标pH6），促进血小板聚集和凝血，是消化性溃疡及急性胃黏膜病变出血的首选药物；

血管活性药物：生长抑素及其类似物（如奥曲肽），通过收缩内脏血管减少门脉血流量，用于食管胃底静脉曲张破裂出血（可联合血管加压素，但需注意其升高血压、诱发心绞痛的副作用）；

局部止血药：如去甲肾上腺素冰盐水（4℃生理盐水+去甲肾上腺素8mg）胃管注入或口服，收缩胃黏膜血管止血（适用于非静脉曲张出血）。

内镜止血准备：协助医生完善内镜检查（出血后24~48小时内为最佳时机），术前禁食8小时、禁饮4小时，建立静脉通路，备好急救药品（如肾上腺素、阿托品）及设备（如止血夹、热凝探头）。

2.快速液体复苏

建立静脉通路：立即开通2条以上大口径静脉通道（如16G或18G留置针），必要时行中心静脉穿刺置管，以便快速补液及监测CVP。

补液原则：遵循“先快后慢、先晶后胶”：

晶体液：首选生理盐水或平衡盐溶液，快速输注（首剂500~1000ml，30分钟内完成），以扩充血容量；

胶体液：当Hb70g/L或收