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2025年家庭医生服务工作总结和2026年工作计划

2025年，在深化医改政策推动下，我辖区家庭医生服务以“强基层、重实效、促健康”为目标，围绕签约居民健康需求，统筹基本医疗、公共卫生与健康管理服务，通过优化服务模式、强化团队能力、创新技术应用，全面提升服务质效。全年累计完成家庭医生签约12.8万户，签约率92.3%，重点人群（65岁以上老年人、高血压、糖尿病患者、孕产妇、0-6岁儿童）签约率达95.6%，履约率91.7%，较2024年分别提升3.2、2.1、4.5个百分点，居民健康获得感显著增强。

一、聚焦重点人群，全周期健康管理提质增效

1.慢性病规范管理精准化：针对辖区2.3万名高血压患者、1.1万名糖尿病患者，推行“一人一策”管理模式，家庭医生团队联合社区护士、公卫医师，每季度开展面对面随访，结合动态血压、血糖监测数据调整用药方案。全年高血压患者规范管理率89.4%，血压控制率78.2%（较2024年提升5.1个百分点）；糖尿病患者规范管理率87.6%，血糖控制率72.3%（提升4.3个百分点）。通过“家庭医生+药师”协作，为5600名合并用药复杂患者制定用药指导清单，全年药物不良反应报告同比下降18%。

2.老年健康服务精细化：针对65岁以上老年人（共1.8万名），在常规体检基础上，新增认知功能初筛、跌倒风险评估、营养状况评价三项特色服务，全年完成认知功能初筛1.6万人次，发现轻度认知障碍高危人群2100人，纳入重点随访；为890名高跌倒风险老人提供居家环境改造建议（如安装扶手、防滑地垫），相关人群跌倒发生率同比下降23%。联合社区养老服务中心开展“银龄健康课堂”24场，覆盖3200人次，内容涵盖慢性病自我管理、中医养生、防诈骗健康知识等，老年人健康素养水平从68.5%提升至75.1%。

3.母婴健康服务全程化：建立“孕早期-分娩-产后42天”连续管理链条，为320名孕产妇提供“签约医生+助产机构专家”双轨服务，孕期产检随访及时率98.7%，产后42天健康检查率96.3%（较2024年提升3.5个百分点）。针对0-6岁儿童（共1.2万名），除国家基本公卫项目外，增加视力筛查（覆盖率100%）、口腔涂氟（覆盖率85%）、心理行为发育评估（覆盖率92%），发现视力异常儿童310名，均及时转诊至眼科专科医院；口腔涂氟儿童龋齿发生率较未涂氟儿童低27%。

二、强化资源联动，服务供给模式创新突破

1.“1+N”团队协作机制深化：家庭医生团队（1名全科医生+1名护士+1名公卫医师）与“N”类专科资源（包括上级医院专科医生、中医药医师、健康管理师、心理咨询师）建立常态化联动。全年开展多学科会诊230次，解决复杂病例（如合并心脑血管疾病的糖尿病患者、焦虑抑郁伴躯体症状的老年人）180例；与区人民医院共建“绿色转诊通道”，累计转诊1200人次，平均等待时间从2024年的3.2天缩短至1.5天，转诊患者满意度达94.6%。

2.智慧服务场景拓展：依托“互联网+家庭医生”平台，上线“健康监测-数据预警-远程干预”功能模块，为8000名慢性病患者配备智能血压计、血糖仪，实时上传数据至平台，系统自动标记异常值并推送至家庭医生。全年通过平台预警处置异常数据1.2万条，避免因未及时干预导致的急性事件（如高血压危象、低血糖昏迷）320例。同时，开通“家庭医生云诊室”，提供在线问诊、处方流转、检查结果解读服务，全年线上问诊量达2.8万人次，占总服务量的18.7%，其中60岁以上老年人使用比例从2024年的12%提升至35%（通过家属代操作或社区工作人员协助）。

3.中医药特色服务扩面：将中医药服务纳入家庭医生签约包，提供中医体质辨识、穴位贴敷、艾灸、推拿等10项适宜技术。全年为签约居民开展中医体质辨识1.5万人次，针对辨识结果（如偏颇体质）制定个性化调理方案（包括饮食、运动、穴位按摩指导）；在社区卫生服务中心开设“中医日间诊疗室”，为450名颈肩腰腿痛患者提供推拿、针灸服务，患者满意度96.2%；联合中药房推出“冬病夏治”“冬令膏方”定制服务，参与居民890人，反馈有效率82%。

三、夯实服务基础，能力与机制双提升

1.团队能力建设强化：开展家庭医生“能力提升年”行动，通过“理论培训+实操演练+案例复盘”模式，全年组织集中培训12场（覆盖180人次），邀请上级医院专家、省级家庭医生服务标兵授课；选派20名骨干到三甲医院全科医学科进修3个月，重点学习慢性病综合管理、复杂病例鉴别诊断等技能；建立“老带新”师徒制，由5名资深家庭医生带教15名新入职医生，通过跟诊、病例讨论提升实战能力。年末考核显示，团队成员对慢性病管理指南掌握率从82%提升至95%，急救技能（如心肺复苏、低血糖处理）考核通过率10