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2025年家庭医生服务工作总结及2026年工作安排

2025年，在深化医改政策指引下，我地区家庭医生服务以“强基层、重实效、惠民生”为目标，通过优化服务模式、强化团队建设、拓展服务内涵，推动家庭医生从“签约覆盖”向“服务提质”转型。全年累计组建家庭医生团队286个，覆盖社区（村）324个，签约居民128.6万人，签约率达75.2%；重点人群（0-6岁儿童、孕产妇、65岁以上老年人、高血压及糖尿病患者）签约率90.3%，较上年提升4.1个百分点；居民对家庭医生服务综合满意度达89.7%，较2024年提高5.3个百分点，服务成效逐步显现。

一、2025年家庭医生服务主要工作成效

（一）签约服务提质增效，供需匹配更精准

以“签约一人、履约一人、服务一人”为导向，优化签约流程，推行“基础服务包+个性化服务包”双轨模式。基础服务包覆盖健康档案管理、常见病诊疗、用药指导、健康宣教等12项基础服务；个性化服务包针对不同人群需求设计，如为失能老人提供居家护理、压疮管理指导，为糖尿病患者增加动态血糖监测及饮食方案制定，为孕产妇增加孕期心理疏导及产后康复指导。全年累计提供个性化服务23.4万人次，其中失能老人居家护理服务覆盖率从上年的38%提升至62%，糖尿病患者动态血糖监测干预后，糖化血红蛋白达标率较干预前提高18.6%。

建立“签约-履约-评价”闭环管理机制，通过家庭医生服务平台实时记录服务轨迹，每季度对履约率低于80%的团队开展专项督导。全年家庭医生团队履约率达87.9%，较上年提升12.3个百分点；通过平台收集居民服务需求反馈1.2万条，针对性调整服务内容21项，如针对老年群体反映的“上门服务时段集中”问题，推行“错时服务”（早7:30-9:00、晚18:00-20:00），上门服务响应时间从平均2.5天缩短至1天内。

（二）重点人群管理深化，健康指标持续改善

以高血压、糖尿病等慢性病患者为核心，推行“家庭医生+专科医生+健康管理师”三方联动模式。与区域医共体内8家二级以上医院建立专科支撑机制，为病情复杂患者开通“绿色转诊”通道，全年通过家庭医生转诊的专科门诊量达3.2万人次，较上年增长45%；对稳定期患者，由家庭医生主导制定个性化管理方案，联合健康管理师开展“周随访、月评估、季调整”。截至2025年底，高血压患者规范管理率86.5%（目标85%），血压控制率68.2%（较上年提升5.1%）；糖尿病患者规范管理率84.1%（目标83%），血糖控制率62.7%（较上年提升4.3%）。

针对65岁以上老年人，开展“健康敲门行动”，结合年度体检结果，为每位老人建立“健康风险清单”，重点关注认知功能障碍、跌倒风险、营养状况等问题。全年完成老年人体检16.8万人次，筛查出认知功能障碍高风险人群2300人，提供针对性干预（如记忆训练、家属照护指导）；筛查出高跌倒风险老人4100人，指导家庭适老化改造（安装扶手、防滑地垫等），干预后跌倒发生率较上年下降28%。

（三）服务模式创新突破，便捷性显著提升

深化“互联网+家庭医生”应用，依托区域健康信息平台，开发“家庭医生服务”小程序，集成在线问诊、用药提醒、健康数据上传（如血压、血糖、体重）、检查检验结果查询等功能。全年小程序注册用户达45.6万人，在线问诊量18.7万次，占家庭医生门诊量的32%；通过小程序上传健康数据的居民达21.3万人，家庭医生根据数据动态调整用药或生活方式指导，其中3500名高血压患者因及时干预避免了急性事件发生。

针对行动不便的特殊群体（如失能、重病术后患者），推行“移动诊室”服务，配备便携式检查设备（心电图机、便携式B超、智能血压仪等），由家庭医生团队定期上门提供“一站式”服务。全年“移动诊室”服务覆盖2.1万人次，完成上门诊疗1.2万次、上门护理（如换药、导尿）0.9万次，较上年增长60%；结合“移动诊室”服务，为1200名长期卧床患者建立压疮风险预警模型，通过定期评估和护理指导，压疮发生率从12%降至5%。

（四）团队能力持续强化，服务专业性有效保障

加强家庭医生团队规范化培训，全年组织线上线下培训42场，覆盖团队成员（全科医生、护士、公卫人员）5600人次，培训内容涵盖慢性病管理指南、心理沟通技巧、中医适宜技术等；联合医学院校开展“导师制”带教，选派32名骨干家庭医生到三甲医院全科医学科进修3个月，提升复杂病例处置能力。团队中具备全科医师资格的比例从上年的58%提升至72%，能独立开展中医理疗（如艾灸、推拿）的成员占比达65%，较上年提高20个百分点。

推动多学科协作融入家庭医生服务，在社区卫生服务中心设立“联合门诊”，每周固定时段由家庭医生联合中医、康复、心理等专科医生坐诊，为居民提供“一站式”综合诊疗。全年“联合门诊”接