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死亡病例讨论范文

患者基本信息

患者为58岁男性，因“反复胸痛3年，加重伴呼吸困难1周”入院。患者3年前开始出现发作性胸痛，位于心前区，呈压榨样，每次持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解，未系统诊治。1周前，无明显诱因胸痛加重，程度较前剧烈，持续时间延长至10-15分钟，同时伴有呼吸困难，活动后加重，夜间不能平卧，遂来我院就诊。

既往史、个人史及家族史

-既往史：有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，平时规律服用氨氯地平降压治疗，血压控制在140-150/80-90mmHg。有2型糖尿病史5年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制情况一般，空腹血糖波动在7-9mmol/L。

-个人史：吸烟30年，20支/日；少量饮酒。

-家族史：父亲有冠心病史，因急性心肌梗死去世。

入院查体

体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压160/95mmHg。神志清，精神差，端坐位，呼吸急促。口唇发绀，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，可闻及大量湿啰音。心界向左下扩大，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛，肝肋下3cm，肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。

辅助检查

-实验室检查：血常规示白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞百分比82%；心肌损伤标志物：肌钙蛋白I3.5ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）56U/L（正常参考值0-25U/L）；脑利钠肽（BNP）2500pg/ml（正常参考值＜100pg/ml）；空腹血糖10.2mmol/L；肝肾功能、电解质大致正常。

-心电图：窦性心律，V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.5mV，T波倒置。

-心脏超声：左心室增大，室壁运动减弱，以左前壁、前间壁为著，射血分数（EF）30%。

初步诊断

1.冠心病，急性广泛前壁心肌梗死

2.高血压病3级（极高危）

3.2型糖尿病

4.心功能Ⅳ级

治疗经过

患者入院后立即给予吸氧、心电监护、卧床休息，给予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板，阿托伐他汀调脂稳定斑块，低分子肝素抗凝，硝酸酯类药物扩张冠状动脉，呋塞米、螺内酯利尿减轻心脏负荷，美托洛尔控制心室率，胰岛素控制血糖等治疗。同时，积极完善相关检查，评估病情，准备行急诊冠状动脉造影及介入治疗。

然而，在入院后第2天，患者突然出现意识丧失，呼之不应，心电监护显示心室颤动。立即给予电除颤、胸外按压、气管插管等心肺复苏抢救措施，同时静脉推注肾上腺素、胺碘酮等药物。经过约30分钟的抢救，患者恢复自主心律，但仍处于昏迷状态，血压维持在80-90/50-60mmHg，需要大剂量血管活性药物维持。

随后患者转入重症监护病房（ICU）继续治疗。在ICU期间，患者出现多器官功能障碍综合征（MODS），包括急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾功能衰竭、肝功能损害等。给予机械通气、连续性肾脏替代治疗（CRRT）、保肝等对症支持治疗，但患者病情持续恶化。入院后第7天，患者最终因循环、呼吸衰竭死亡。

病例讨论

诊断方面

-诊断准确性：从患者的临床表现（反复胸痛3年，加重伴呼吸困难1周，心前区压榨样疼痛等）、心电图（V1-V5导联ST段弓背向上抬高）以及心肌损伤标志物（肌钙蛋白I、CK-MB升高）等方面来看，急性广泛前壁心肌梗死的诊断明确。同时，结合患者的既往病史，高血压病3级（极高危）、2型糖尿病的诊断也是符合的。心功能Ⅳ级根据患者的症状（夜间不能平卧、端坐呼吸等）及心脏超声提示的射血分数降低也可以明确。

-可能存在的漏诊情况：在患者病情发展过程中，虽然主要诊断明确，但可能存在其他潜在的合并症被忽视。例如，患者长期吸烟、有高血压和糖尿病史，可能存在肺部血管病变或慢性阻塞性肺疾病（COPD），这些因素可能在一定程度上影响了患者的心功能和呼吸功能，加重了病情的复杂性。另外，患者出现多器官功能障碍综合征后，是否存在其他隐匿的感染灶，如肠道细菌移位等，也需要进一步探讨。

治疗方面

-治疗措施的合理性：入院后的初始治疗方案基本合理。双联抗血小板、调脂稳定斑块、抗凝、扩张冠状动脉、利尿、控制心室率及血糖等治疗都是针对急性心肌梗死和相关基础疾病的常规治疗措施。在患者出现心室颤动时，及时给予电除颤、心肺复苏及药物抢救也是符合急救原则的。

-治疗中存在的不足：

-急诊冠状动脉造影及介入治疗方面，虽然积极准备，但由于患者病情迅速恶化，未能及时实施。这可能与患者病情复杂、评估时间较长以及医院的介入治疗资源等因素有关。早期开通梗死相关血管是改善急性心肌梗死患者预后的关键措施，如果能更快速地评估并进行介入治疗，可能会改善患者的心肌灌注，减少心肌