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《中国消化内镜学会消化道出血诊治指南》（2025版）

消化道出血是消化系统常见急症，具有起病急、进展快、死亡率高等特点，及时规范的诊治对改善患者预后至关重要。中国消化内镜学会结合近年国内外最新研究成果及临床实践经验，组织多学科专家修订完成本指南，旨在为消化道出血的规范化诊疗提供科学依据。

一、定义与流行病学特征

消化道出血指屈氏韧带以上的上消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆）或屈氏韧带以下的下消化道（空肠、回肠、结肠、直肠）因各种病因引起的出血，根据出血速度与严重程度分为急性（24小时内出现明显症状）与慢性（隐匿性、间歇性）出血。我国流行病学数据显示，急性上消化道出血年发病率约为（50-150）/10万，其中非静脉曲张性出血占70%-80%，以消化性溃疡最常见；下消化道出血年发病率约为（20-30）/10万，结直肠肿瘤、血管畸形及炎症性肠病为主要病因。出血相关死亡率约为5%-10%，高龄、合并多器官功能障碍、再出血患者死亡率显著升高。

二、快速评估与初始处理

所有消化道出血患者需立即进行生命体征监测（心率、血压、血氧饱和度）及容量状态评估。收缩压＜90mmHg、心率＞120次/分、意识改变或四肢湿冷提示休克，需立即启动液体复苏：首选晶体液（如生理盐水、林格液）快速输注，目标维持收缩压≥90mmHg、尿量≥0.5ml/(kg·h)；血红蛋白＜70g/L或急性出血伴心脑血管基础疾病者（血红蛋白＜80g/L）应输注红细胞悬液，维持HCT＞25%。同时完善血常规、凝血功能（PT/INR、APTT）、肝肾功能、血型及交叉配血等检查，怀疑静脉曲张出血者检测血氨、甲胎蛋白。

三、精准诊断流程

（一）出血定位与病因判断

1.临床表现：呕血或咖啡样胃内容物高度提示上消化道出血；鲜血便或暗红色血便多见于下消化道出血，但上消化道大量出血（＞1000ml）亦可表现为血便。黑便（柏油样便）通常为上消化道或高位小肠出血，隐血试验阳性提示慢性微量出血。

2.内镜检查：

-上消化道出血：推荐在出血后24小时内进行紧急胃镜检查（诊断阳性率＞90%），检查前予去甲肾上腺素冰盐水（8mg/100ml）洗胃清除胃内积血，提高视野清晰度。胃镜下需重点观察食管胃底静脉曲张（记录大小、颜色、红色征）、溃疡（记录部位、大小、Forrest分级：Ia喷血、Ib渗血、IIa血管显露、IIb附着血凝块、IIc黑色基底、III基底洁净）、肿瘤、Mallory-Weiss撕裂等病变。

-下消化道出血：血流动力学稳定者首选结肠镜检查，检查前需行肠道准备（聚乙二醇电解质散2-4L）；急性活动性出血（血流动力学不稳定或每小时需输注＞2U红细胞）可先行CT血管造影（CTA）定位，阳性者直接介入栓塞治疗，阴性者待生命体征平稳后行结肠镜或小肠镜检查。小肠出血推荐胶囊内镜（敏感性80%-90%）或双气囊小肠镜（可同时治疗），胶囊内镜检查前需禁食12小时，检查期间避免剧烈活动。

3.辅助检查：核素扫描（99mTc标记红细胞）对活动性出血（速率＞0.1ml/min）定位敏感，但无法明确病因；血管造影适用于内镜阴性的持续出血（速率＞0.5ml/min），可同时行栓塞治疗。

四、内镜下止血治疗

（一）非静脉曲张性上消化道出血

1.溃疡出血：ForrestIa/Ib/IIa病变需立即内镜止血。推荐联合治疗：首先予1:10000肾上腺素盐水（每点1-2ml，总量≤20ml）周围4点注射，收缩局部血管；再予热凝治疗（如高频电凝、氩离子凝固术）封闭血管残端；最后使用止血夹（HX-610-135等）夹闭可见血管或溃疡边缘。ForrestIIb病变需清除血凝块（水冲洗或圈套器轻推），暴露基底后评估是否存在活动性出血或血管显露，必要时追加止血。

2.Mallory-Weiss撕裂：撕裂长度＜2cm且无活动性出血者可观察；活动性出血或撕裂长度＞2cm者予止血夹夹闭撕裂两端，或联合注射治疗。

3.血管畸形（如Dieulafoy病）：特征为黏膜表面小缺损（＜3mm）伴喷射状出血，周围黏膜正常。治疗首选止血夹（需完全夹闭异常血管），或联合肾上腺素注射+热凝治疗，避免电凝过深导致穿孔。

（二）食管胃底静脉曲张出血

1.食管静脉曲张：急性出血期首选内镜套扎术（EVL），每环间隔1-2cm，从贲门上方2-3cm开始向上结扎，每次结扎5-8环；套扎后2周复查，直至静脉曲张消失或转为轻度。不能耐受EVL者可选择硬化剂注射（5%鱼肝油酸钠，每点2-5ml，总量≤30ml），注射部位为曲张静脉内或旁，避免过浅导致黏膜坏死。

2.胃底静脉曲张：推荐组织胶注射（N-丁基-2-氰基丙烯酸酯），采用“三明治”法（1ml碘油+0.5-1ml组织