《深静脉血栓形成诊治指南》第3版.docxVIP

《深静脉血栓形成诊治指南》第3版

深静脉血栓形成（DeepVeinThrombosis,DVT）是常见的血管外科疾病，以静脉管腔内血液异常凝固为特征，可继发肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）危及生命，或遗留深静脉血栓后综合征（Post-ThromboticSyndrome,PTS）影响生活质量。近年来，随着临床研究进展和循证医学证据积累，DVT的诊治理念不断更新。本内容基于最新临床研究数据，结合国内外指南共识，系统阐述DVT的流行病学特征、危险因素、临床表现、诊断流程及规范化治疗策略。

一、流行病学与疾病负担

DVT在全球范围内发病率呈上升趋势，年发病率约为1-2/1000人年，好发于40岁以上人群，80岁以上人群发病率可达7-8/1000人年。我国流行病学调查显示，住院患者DVT总体发生率约为1.2%-3.5%，骨科大手术（如髋关节置换、膝关节置换）患者术后DVT发生率高达40%-60%，未预防的创伤患者DVT发生率可达50%。约50%的DVT患者无典型临床症状，易被漏诊；其中10%-30%的DVT可继发PE，急性PE是住院患者30天内死亡的重要原因之一。此外，约20%-50%的DVT患者在2年内发生PTS，表现为下肢肿胀、疼痛、皮肤色素沉着甚至静脉性溃疡，严重影响患者生活质量。

二、危险因素与风险评估

DVT的发生是遗传因素与环境因素共同作用的结果，符合Virchow三要素（血流淤滞、血管内皮损伤、血液高凝状态）。

遗传性危险因素主要包括凝血因子异常（如因子VLeiden突变、凝血酶原G20210A突变）、抗凝蛋白缺陷（蛋白C、蛋白S或抗凝血酶缺乏），约占DVT患者的5%-10%，多见于年轻（50岁）、无明显获得性因素或反复VTE（静脉血栓栓塞症）患者。

获得性危险因素涵盖：①手术与创伤：尤其是骨科大手术（关节置换、骨折固定）、盆腔/腹部大手术（肿瘤切除），术后7-10天为DVT高发期；②制动：长期卧床（3天）、长途旅行（4小时）；③恶性肿瘤：实体瘤（如胰腺癌、胃癌、肺癌）及血液系统肿瘤患者VTE风险升高4-7倍，肿瘤治疗（化疗、靶向治疗、激素治疗）可进一步增加风险；④妊娠与产褥期：妊娠期VTE风险较非妊娠女性高4-5倍，产后6周内风险仍显著升高；⑤其他：中心静脉置管、慢性心力衰竭、肾病综合征、肥胖（BMI≥30）、吸烟、口服避孕药或激素替代治疗等。

临床常用Caprini评分系统评估住院患者DVT风险：评分≤2分为低危，3-4分为中危，≥5分为高危。对于高危患者需启动药物或机械预防措施，中危患者根据出血风险选择预防策略。

三、临床表现与分型

DVT的临床表现缺乏特异性，约50%患者无明显症状，仅在影像学检查时偶然发现。典型症状多见于近端DVT（累及腘静脉、股静脉或髂静脉），表现为单侧下肢肿胀（周径差2cm）、疼痛（活动或按压时加重）、皮温升高、浅静脉扩张；严重者可出现股青肿（静脉性坏疽）或股白肿（动脉痉挛缺血），提示静脉完全阻塞，需紧急处理。远端DVT（累及小腿肌间静脉）多表现为小腿轻度肿胀、腓肠肌压痛（Homan征阳性），症状轻微易被忽视。

根据血栓部位可分为：①近端DVT（髂-股-腘静脉）；②远端DVT（小腿肌间静脉）；③孤立性髂静脉血栓（少见，易漏诊）。根据病程分为：①急性期（症状出现≤14天）；②亚急性期（15-30天）；③慢性期（30天）。

四、诊断流程与标准

DVT的诊断需结合临床概率评估、实验室检查及影像学检查，强调早期识别与精准诊断。

1.临床概率评估

推荐使用Wells评分（DVT版）评估临床可能性：①下肢肿胀（1分）；②局部压痛（1分）；③深静脉走行区皮肤发红（1分）；④单侧下肢周径差3cm（1分）；⑤近期制动/手术史（1分）；⑥既往VTE史（1分）；⑦其他诊断可能性低于DVT（-2分）。总分≥2分为高概率，1分为中概率，≤0分为低概率。

2.实验室检查

D-二聚体检测是重要的筛选工具，采用高灵敏度检测方法时，阴性结果（500μg/L）可排除低/中概率患者的DVT诊断（阴性预测值99%）；但D-二聚体阳性无特异性（感染、肿瘤、手术等均可升高），需结合临床概率进一步检查。

3.影像学检查

（1）加压超声（CompressionUltrasound,CUS）：为首选影像学检查，对近端DVT的敏感性（90%-95%）和特异性（95%-100%）均较高，可动态观察血栓变化。

（2）静脉造影（Venography）：曾为诊断金标准，但属有创检查，仅用于CUS阴性但临床高度怀疑、或需明确血栓范围（如计划溶栓/取栓）时。

（3）CT静脉成像（CTVenography,CTV）或MRI静脉成像（MRVenograp