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《肝硬化腹水管理临床实践指南》

肝硬化腹水是肝硬化失代偿期的常见并发症，约50%的代偿期肝硬化患者在10年内会发展为腹水，其出现标志着肝功能进入失代偿阶段，预后显著恶化。有效的腹水管理需基于全面评估、精准诊断及个体化治疗策略，以改善患者症状、减少并发症并延长生存时间。

一、临床评估与诊断

（一）病史与症状采集

详细病史采集是评估的基础。需重点关注肝硬化病因（如慢性病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝病等）、腹水发生时间及进展速度（急性快速进展需警惕门静脉血栓或肝癌）、伴随症状（如腹痛、发热提示自发性细菌性腹膜炎[SBP]，意识改变提示肝性脑病）、治疗史（利尿剂使用剂量、依从性及效果）及基础疾病控制情况（如病毒性肝炎患者抗病毒治疗是否规范，酒精性肝病患者是否戒酒）。

（二）体格检查

体格检查需系统评估腹水程度及全身状态。移动性浊音阳性提示腹水量1500ml，腹围测量（平脐水平）结合体重变化可动态监测腹水消长；下肢水肿提示钠水潴留严重或合并心肾疾病；肝掌、蜘蛛痣、脾大等支持肝硬化诊断；意识状态（如扑翼样震颤）、计算力测试用于评估肝性脑病；血压、心率监测有助于判断有效循环血容量（低血压、心动过速可能提示低血容量或HRS）。

（三）实验室与辅助检查

1.腹水分析：诊断性腹腔穿刺是关键，所有新发腹水或临床状况变化（如腹痛、发热、肾功能恶化）的患者均应行腹水检查。需检测项目包括：

-常规：细胞计数及分类（多形核白细胞[PMN]250/μl提示SBP）；

-生化：总蛋白、白蛋白（计算血清-腹水白蛋白梯度[SAAG]，SAAG≥11g/L提示门脉高压性腹水，如肝硬化；SAAG11g/L提示非门脉高压性，如结核性腹膜炎、恶性腹水）；

-病原学：革兰染色、细菌培养（需床旁接种血培养瓶以提高阳性率）；

-其他：怀疑恶性腹水时检测肿瘤标志物（如CA125、CEA）及细胞学检查。

2.肝功能与全身状态评估：检测肝功能（ALT、AST、总胆红素、白蛋白、INR）、肾功能（肌酐、尿素氮、估算肾小球滤过率[eGFR]）、电解质（钠、钾、氯）、血常规（血小板减少提示脾功能亢进）及凝血功能（INR反映肝脏合成功能）。Child-Pugh评分（A/B/C级）和MELD评分（终末期肝病模型）用于评估肝病严重程度及预后，指导治疗决策（如肝移植优先级）。

3.影像学检查：腹部超声可明确腹水程度、肝脏形态（缩小、结节样改变）、脾大及门静脉宽度（13mm提示门脉高压）；多普勒超声评估门静脉血流速度及是否存在血栓；CT/MRI用于鉴别肝癌、门静脉血栓或其他腹腔病变。

二、治疗策略

（一）基础治疗：限钠与利尿

1.限钠饮食：钠潴留是腹水形成的核心机制，严格限钠（每日钠摄入88mmol，约2g氯化钠）是治疗基石。需向患者及家属详细宣教，避免腌制食品、加工肉类等高钠食物，建议使用低钠酱油或无盐调味品。血钠正常者无需严格限水（每日饮水1-1.5L），仅当血钠120mmol/L时需限制入量（1L/d）。

2.利尿剂应用：首选醛固酮拮抗剂（螺内酯）联合袢利尿剂（呋塞米），两者通过不同作用位点协同排钠，减少电解质紊乱风险。初始剂量推荐螺内酯100mg/d+呋塞米40mg/d，根据尿量（目标每日尿量1500-2000ml）及体重调整，每3-5天递增剂量（螺内酯最大600mg/d，呋塞米最大160mg/d）。无周围水肿者每日体重减轻应≤0.5kg（避免有效循环血容量不足），有周围水肿者可放宽至0.8-1kg/d。需监测肾功能（血肌酐升高30%提示利尿剂过量）、电解质（高钾血症多见于螺内酯过量，低钾血症多见于呋塞米过量）及血钠（避免低钠血症）。

（二）利尿剂抵抗性腹水的处理

约10%-20%患者对利尿剂无应答（体重减轻未达目标且尿钠排泄50mmol/d）或出现难以耐受的副作用（如肝性脑病、严重电解质紊乱），称为利尿剂抵抗性腹水。治疗选择包括：

1.大量腹腔穿刺放液（LVP）：单次放液4-6L（或放至腹胀缓解），放液量5L时需补充白蛋白（每升腹水补充8-10g）以维持有效循环血容量，降低HRS风险。LVP可快速缓解症状，适用于中-大量腹水且需紧急改善呼吸困难或腹胀的患者。重复LVP（每2-4周1次）需评估患者依从性及经济负担，长期使用可能导致蛋白丢失，需结合营养支持。

2.经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：通过在肝内建立门体分流降低门脉压力，适用于反复利尿剂抵抗性腹水或LVP频率1次/月的患者。TIPS可显著减少腹水复发，但需严格评估肝功能（Child-Pugh≤12分）及肝性脑病风险（术前有肝性脑病史者慎用）。术后需监测门脉压力及肝性脑