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《2025版CSCO肿瘤心脏病学临床实践指南》

肿瘤诊疗技术的快速发展显著延长了恶性肿瘤患者的生存期，但抗肿瘤治疗相关心血管毒性（CTRCD）已成为影响患者生存质量和长期预后的重要挑战。2025版《中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤心脏病学临床实践指南》（以下简称“新版指南”）在2020版基础上，结合近5年国内外最新循证医学证据、中国人群流行病学特征及临床实践需求，对肿瘤治疗相关心血管毒性的全程管理进行了系统性更新，重点强化了“预防-筛查-干预-随访”的全周期管理理念，旨在为临床提供更精准、更具可操作性的指导。

一、心血管毒性高危人群的精准识别

新版指南强调，肿瘤患者心血管风险评估应贯穿诊疗全程，需综合患者基线特征、肿瘤类型及分期、治疗方案三方面因素进行动态分层。

在患者基线特征中，年龄＞65岁、男性、肥胖（BMI≥30kg/m2）、高血压（未控制或病程＞10年）、糖尿病（糖化血红蛋白≥7.5%）、血脂异常（LDL-C≥4.1mmol/L）、吸烟史（包年数≥20）、慢性肾病（eGFR＜60ml/min/1.73m2）及有早发心血管疾病家族史（一级亲属＜55岁心肌梗死或＜65岁脑卒中）被明确列为高危因素。

肿瘤相关因素方面，血液系统肿瘤（如淋巴瘤、白血病）、乳腺癌（尤其HER2阳性）、肺癌（接受抗血管生成治疗）、肉瘤（需大剂量蒽环类药物）及复发/转移性肿瘤因治疗强度大、药物选择复杂，被定义为心血管风险较高的肿瘤类型。

治疗相关因素是风险评估的核心。细胞毒性药物中，蒽环类（多柔比星累积剂量＞240mg/m2、表柔比星＞900mg/m2）、烷化剂（环磷酰胺＞120mg/kg）的心肌损伤风险明确；靶向治疗中，HER2抑制剂（曲妥珠单抗、帕妥珠单抗）的左室射血分数（LVEF）下降风险（2%-7%），抗血管生成药物（贝伐珠单抗、阿帕替尼）的高血压（15%-40%）、蛋白尿（5%-10%）及动脉血栓（2%-3%）风险，BTK抑制剂（伊布替尼）的房颤风险（10%-20%）均被重点标注；免疫检查点抑制剂（ICIs，如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗）虽总体心血管毒性发生率＜1%，但心肌炎（死亡率30%-50%）、心包炎、心律失常等严重事件需高度警惕；放疗相关心脏损伤（RICD）则与照射野覆盖心脏比例（＞30%）、总剂量（＞30Gy）及分次剂量（＞2Gy/次）密切相关。

基于上述因素，新版指南提出“5级风险分层模型”：极低危（无危险因素且使用非心脏毒性药物）、低危（1-2个危险因素+低风险药物）、中危（≥3个危险因素或中风险药物）、高危（≥3个危险因素+高风险药物或曾有CTRCD史）、极高危（合并严重基础心血管病+高风险治疗），为后续筛查及干预策略提供依据。

二、全周期筛查与评估体系的优化

针对不同风险层级患者，新版指南制定了差异化的筛查方案，强调“治疗前基线评估-治疗中动态监测-治疗后长期随访”的无缝衔接。

治疗前基线评估是预防CTRCD的关键起点。所有接受抗肿瘤治疗的患者均需完成以下评估：①详细采集心血管病史（包括症状、用药、家族史）及治疗相关信息（药物类型、剂量、放疗计划）；②体格检查（血压、心率、颈静脉充盈、下肢水肿）；③实验室检测（心肌肌钙蛋白cTnI/cTnT、N末端B型利钠肽前体NT-proBNP、血常规、肝肾功能、电解质）；④心电图（12导联，重点关注QT间期延长、ST-T改变）；⑤超声心动图（评估LVEF、室壁运动、瓣膜功能，推荐使用三维超声提高准确性）；⑥高风险患者（如计划使用大剂量蒽环类或纵隔放疗）需加做心脏MRI（评估心肌水肿、纤维化）或核素心肌灌注显像（评估缺血）。

治疗中动态监测需根据药物类型及风险层级调整频率。对于极高危/高危患者（如蒽环类累积剂量＞300mg/m2、ICIs联合化疗），建议每2-4周监测cTn、NT-proBNP及超声心动图；中危患者（如曲妥珠单抗单药、低剂量蒽环类）每6-8周监测；低危/极低危患者每3个月或治疗结束时评估。特别强调，使用ICIs的患者需警惕非特异性症状（乏力、胸痛、气促），一旦出现需立即检测cTn、NT-proBNP并完善心电图，必要时行心肌活检；使用抗血管生成药物者需每周监测血压（目标＜140/90mmHg，糖尿病/肾病患者＜130/80mmHg）及尿蛋白（尿蛋白/肌酐比值＞300mg/g需干预）。

治疗后长期随访的时限根据风险层级确定：极高危患者终身随访，高危患者随访至治疗后10年，中危患者5年，低危/极低危患者3年。随访内容包括：①症状评估（活动耐量、夜间阵发性呼吸困难、下肢水肿）；②每年1次超声心动图（LVEF＜50%者每6个月复查）；③每6-12个月检测cTn、NT-proBNP（持续性升高提示心肌损伤进展）；④合并高血压/糖尿病者强化血压