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2025版乙肝治疗指南

慢性乙型肝炎（CHB）治疗的核心目标是通过长期抑制乙型肝炎病毒（HBV）复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓或阻止疾病进展至肝硬化、肝功能衰竭或肝细胞癌（HCC），最终改善患者生存质量并延长生存期。基于近年全球多中心临床研究进展及真实世界数据，结合病毒学、免疫学及肝脏病理学的最新认知，现对2025年CHB治疗策略进行系统阐述。

一、治疗对象的精准筛选

启动抗病毒治疗需综合评估患者HBVDNA载量、血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平、肝脏炎症或纤维化程度，同时结合年龄、家族史及合并症等个体因素。

（一）HBeAg阳性患者（免疫活动期）

具备以下任一条件应立即启动治疗：

1.HBVDNA≥2000IU/mL（10?拷贝/mL）且ALT持续升高（＞1×ULN）；

2.肝脏弹性成像（Fibroscan）提示肝脏硬度值（LSM）≥9.0kPa（对应≥F2纤维化）或肝组织学检查（METAVIR评分）≥A2炎症或≥F2纤维化；

3.年龄＞30岁且HBVDNA持续阳性（无论ALT是否正常），尤其是有HCC或肝硬化家族史者；

4.合并HIV感染、慢性肾病（CKD）、糖尿病或接受免疫抑制治疗/化疗者（即使ALT正常）。

（二）HBeAg阴性患者（非活动期或再活动期）

符合以下标准需启动治疗：

1.HBVDNA≥2000IU/mL且ALT持续升高（＞1×ULN）；

2.LSM≥8.0kPa（对应≥F2纤维化）或肝组织学检查≥A2炎症或≥F2纤维化；

3.年龄＞30岁且HBVDNA持续阳性（无论ALT是否正常），尤其是有HCC家族史者；

4.合并其他肝病（如脂肪肝、自身免疫性肝病）或存在肝外表现（如肾小球肾炎）。

（三）特殊人群的治疗阈值调整

1.肝硬化患者（无论代偿期或失代偿期）：只要HBVDNA可检测到（无论ALT水平），均应立即启动治疗；

2.儿童患者（≥2岁）：HBeAg阳性且HBVDNA≥2×10?IU/mL伴ALT持续升高（＞2×ULN）或存在肝纤维化证据时启动治疗；

3.妊娠期女性：妊娠中晚期（24-28周）HBVDNA≥2×10?IU/mL者需预防性抗病毒治疗以降低母婴传播风险。

二、抗病毒药物的优化选择

目前一线抗病毒药物包括核苷（酸）类似物（NA）和新型靶向药物，选择需兼顾疗效、耐药屏障、安全性及患者个体需求。

（一）核苷（酸）类似物（NA）的临床应用

1.替诺福韦艾拉酚胺（TAF）：作为第二代替诺福韦，具有高血浆稳定性，靶向肝组织浓集，肾毒性及骨密度影响显著低于替诺福韦酯（TDF）。适用于合并CKD（eGFR≥30mL/min/1.73m2）、骨质疏松或骨代谢异常患者，推荐剂量25mg/日。

2.替诺福韦酯（TDF）：强效抑制病毒复制，耐药率极低（5年耐药率＜1%），但长期使用可能导致肾小管损伤及骨密度下降。适用于无CKD或骨病风险的年轻患者，推荐剂量300mg/日。

3.恩替卡韦（ETV）：对初治患者病毒抑制效果良好（48周HBVDNA转阴率＞90%），但对拉米夫定耐药株疗效下降，且需空腹服用（餐前或餐后2小时）。适用于经济条件有限且无耐药史的患者，推荐剂量0.5mg/日（拉米夫定耐药者需1.0mg/日）。

4.艾米替诺福韦（TMF）：新型替诺福韦前体药物，血浆暴露量更低，肾脏及骨骼安全性与TAF相当，中国人群研究显示48周HBVDNA转阴率达90%以上，推荐剂量25mg/日。

（二）新型靶向药物的探索

1.RNA干扰（RNAi）药物：如GSK3228836、AB-729等，通过降解HBVmRNA抑制病毒蛋白合成（包括HBsAg）。Ⅱ期临床试验显示，联合NA治疗可显著降低HBsAg定量（部分患者HBsAg转阴），但需关注注射部位反应及潜在免疫激活风险；

2.HBV进入抑制剂：MyrcludexB通过阻断NTCP受体抑制病毒进入肝细胞，主要用于肝移植后HBV复发预防及丁肝（HDV）合并感染治疗，对CHB单药疗效有限，需联合NA使用；

3.治疗性疫苗：如GS-4774（基于抗原提呈细胞的疫苗）、VTP-300（多表位肽疫苗）等，旨在激活特异性T细胞免疫应答，促进HBsAg血清学转换。Ⅲ期研究显示，联合NA治疗可使10%-15%患者实现功能性治愈（HBsAg清除或血清学转换），但需进一步验证长期疗效。

三、治疗过程的动态监测与调整

（一）疗效监测指标

1.病毒学指标：每3个月检测HBVDNA（高敏检测下限＜20IU/mL），治疗24周未达完全病毒学抑制（HBVDNA＜20I