腹膜后淋巴结转移性肿瘤的处理2026.docxVIP

腹膜后淋巴结转移性肿瘤的处理2026

腹主动脉旁淋巴结转移性肿瘤（para-aorticlymphnodemetastasis，PALNM）可源自腹部、盆部、会阴部脏器结构，包括泌尿系统、生殖系统、消化系统脏器的肿瘤，甚至可来源于腹盆以外器官肿瘤或未知来源肿瘤?［1］?。PALNM主要分布于腹主动脉及其腹盆部分支周围。8年前，作者在其《RetroperitonealTumors：ClinicalManagement》一书中曾专章论述了PALNM的处理?［2］?。近年来，越来越多的PALNM突破禁忌证的限制，被成功手术切除，获得积极的肿瘤学疗效，这应得益于我国腹膜后肿瘤领域的快速发展。为进一步推动、规范我国PALNM的诊疗，提升国内外同行对该领域的研究兴趣，本文综合当今已有进展，就其早期发现、治疗选择、手术要点及研究前景等作一述评。我国腹膜后肿瘤领域直到上世纪80年代末才被关注，2000年后才得到重视，近10年才得以专科化发展。国外腹膜后肿瘤领域虽然研究发展较快，但临床及专科化落后于我国。至今，关于腹膜后肿瘤学科的内涵定义在国内外仍不统一。美欧亚澳腹膜后肉瘤工作组以腹膜后肉瘤定义该领域，但其临床及研究还包括了所有腹膜后良性肿瘤，故与腹膜后肉瘤定义相矛盾。所幸国内并未照搬西方概念，始终以腹膜后肿瘤定义该领域。但我国多数同行对腹膜后肿瘤领域的内涵仍缺乏清醒认识，该领域不仅包括自膈顶至盆底腹膜后区域非器官原发各类良、恶性肿瘤，还包括该区域转移性肿瘤。虽然部分PALNM并入原发肿瘤得到各外科专业的有效治疗，但多数PALNM尚被其他外科专业视为手术禁忌证而放弃治疗，应引起腹膜后肿瘤专科医师的关注。

一、重视PALNM的早期发现

迄今为止，腹盆部肿瘤向腹膜后转移发生率的数据较少。据文献报道术前约10%子宫内膜癌可发现腹膜后淋巴结转移，腹膜后淋巴结已成为卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌等常见妇科肿瘤的基本转移途径。腹膜后也是睾丸癌最常见转移部位。无论在原发性腹盆部肿瘤诊疗过程中，还是在其治疗后随访过程中，早期发现PALNM对预测原发肿瘤预后、指导治疗、改善疗效具有重要意义。最常用的检查方法是CT、MRI及PET-CT等。如用于睾丸精原细胞瘤腹膜后淋巴结转移诊断，系统性META分析提示CT检查敏感度为96%~100%，MRI检查敏感度为97%~100%，均高而不分高下，临床上可依具体条件自行选择?［3］?。其典型影像学特征为腹主动脉及其分支（髂动脉、肠系膜上、下动脉、腹腔动脉、肾动脉等）旁结节状、或团块状肿物，圆形或椭圆形，可沿血管呈串珠状或多灶分布，中度血管强化，混杂密度。PET-CT检查可用于鉴别腹膜后肿物良恶性并发现有无远处及隐匿转移肿瘤。在原发灶不明情况下，若CT或MRI检查提示PALNM，尚需行超声或CT引导下穿刺活检，以鉴别淋巴结转移性肿瘤与发生于腹膜后的恶性淋巴瘤，并明确转移性肿瘤的组织学来源。

在临床上，大多数普通外科医师并非像腹膜后肿瘤外科医师那样对腹膜后肿块有深入认识，难以通过影像资料分析肿块性质，不同病理性质的淋巴结转移性病变治疗方法不同。一旦影像学资料提示PALNM而又无法确定来源时，强烈建议行穿刺活检确诊。如为腹膜后转移性生殖源性肿瘤，多对放化疗敏感，需先行放、化疗，肿瘤缩小后再行手术切除治疗；如为腹膜后恶性淋巴瘤，则需寻求血液科专家化疗。上世纪90年代，外科医师施行腹膜后淋巴瘤手术切除，之后发现手术出血多，风险大，无法切尽，疗效差，而化疗治愈率高。目前，如果诊断明确腹膜后淋巴瘤，多不选择手术切除治疗；如为腹盆部其他器官肿瘤转移至腹膜后，则依据原发灶及病理分期确定手术切除或其他治疗方案。

二、PALNM的综合治疗选择及个体化原则

PALNM的治疗包括转移性肿瘤切除术、化疗、放射治疗、靶向免疫治疗等，而不同来源的转移性肿瘤的治疗方式及疗效各异，故强调个体化治疗原则。META分析显示，PALNM切除术不改善进展期卵巢癌、早期子宫内膜癌、进展期胃癌、膀胱癌的总生存期（OS）和无复发生存期（DFS）?［4,5］?，但可显著降低宫颈癌的复发率?［6］?，可显著延长结肠癌、直肠癌的DFS率和OS率?［7,8］?。META分析结果提示PALNM切除术治疗ⅡA/B期精原细胞瘤的复发率为17.69%，2年DFS率为81%，说明其控制局部复发及延长患者的OS有积极作用?［9］?。多年来，受腹膜后外科技术尤其是大血管旁操作技术限制，胃肠外科、肝胆外科、泌尿外科甚至妇科肿瘤出现腹膜后淋巴结转移时均被多数医师视为手术切除禁忌证。加上该亚组研究病例少，即使行PALNM切除手术亦缺乏质控标准及一致性，导致疗效差异大，循证医学数据缺乏。随着近年来腹膜后肿瘤外科领域的迅速发展及腹膜后肿瘤外科专科化的日趋成熟，PA