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医院医保自检自查自纠整改报告

为深入贯彻落实国家及地方关于医疗保障工作的各项政策法规，进一步规范我院医疗服务行为，提升医保基金使用效益，保障医保基金安全运行，切实维护参保人员合法权益，根据近期医保管理工作要求，我院组织开展了全面的医保工作自检自查自纠活动。现将自查情况、发现问题、原因分析及整改措施报告如下：

一、高度重视，精心组织，全面部署自检自查工作

院领导班子对此次医保自检自查工作高度重视，将其视为提升医院管理水平、规范医疗服务行为、确保医保工作可持续发展的重要举措。为此，我院成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，医务科、医保科、财务科、信息科、药剂科及各临床科室主任为成员的医保自检自查工作领导小组，全面负责本次自查工作的组织领导、统筹协调和督促落实。

领导小组下设办公室于医保科，具体负责制定自查方案、明确自查范围与重点、组织实施自查工作、汇总分析自查数据、撰写自查报告及跟踪整改进度。在自查启动阶段，我院组织召开了专题动员部署会议，传达了上级医保部门关于加强基金监管的最新精神和要求，统一了思想，提高了认识，并对自查工作进行了详细安排，确保责任到人、工作到位。

二、自查范围与方法

本次自查范围覆盖我院所有开展医保诊疗服务的临床科室、医技科室及相关职能部门。自查时段主要为近期，重点针对医保政策执行、医疗服务行为规范、医保基金使用、医疗收费、信息系统管理等方面进行全面排查。

自查方法采取“科室自查与院级抽查相结合”、“查阅资料与现场核查相结合”、“系统数据分析与病历抽查相结合”的方式进行。各科室首先对照医保政策及医院相关规定进行全面自查自纠；在此基础上，院级自查小组对重点科室、重点环节进行了随机抽查和重点督查，确保自查工作的深度和广度。

三、自查发现的主要问题与不足

通过本次全面深入的自查，我院医保管理工作总体情况良好，绝大多数科室和医务人员能够自觉遵守医保政策法规，规范医疗服务行为。但在细节管理和制度执行层面，仍发现一些不容忽视的问题，主要表现在以下几个方面：

1.政策理解与执行层面：

*部分新政策学习宣贯不够及时深入：对于近期更新的医保目录、支付政策及监管要求，个别科室学习领会不够透彻，存在理解偏差或执行不到位的情况，尤其是在一些特殊病种、新材料、新诊疗项目的医保政策把握上有待加强。

*科室医保管理小组作用发挥有待提升：部分科室医保管理小组未能有效履行日常监督、政策传达和问题反馈职责，科室内部医保管理的主动性和规范性不足。

2.医疗服务行为规范性层面：

*病历书写与医保政策匹配度有待提高：少数病历中，诊断依据不够充分，与用药、检查、治疗的关联性阐述不够清晰，可能影响医保基金支付的合规性。部分病历中对使用医保限制性药品、耗材的指征记录不够详尽。

*检查、用药合理性有待进一步规范：存在少数情况下检查项目选择与病情需要匹配度不高，或存在“套餐式”检查的现象。个别病例中，抗生素使用、辅助用药的适应症把握、疗程控制等方面需进一步加强管理。

*收费行为规范性需持续关注：存在个别项目收费与实际服务内容不完全相符，或一次性医用耗材收费与医嘱、病程记录、出库记录未能完全闭环管理的情况。少数情况下，存在对收费项目内涵理解不清导致的多收、漏收或重复计费风险。

3.医保基金使用与管理层面：

*医保目录执行的准确性：偶见超医保目录范围用药、检查或治疗的情况，或对限定支付范围的理解和执行不够严格。

*住院指征及出院标准把握：个别病例存在住院指征把握不够严谨，或在达到出院标准后未能及时办理出院手续的情况，存在小病大治、过度医疗的潜在风险。

*特殊病种、门诊慢性病管理：对特殊病种、门诊慢性病患者的用药、复查、病情评估等管理流程需进一步优化，确保符合医保政策要求，防止基金流失。

4.信息系统支持与数据报送层面：

*医保接口运行稳定性：医保结算接口偶发性出现数据传输延迟或报错，虽能及时处理，但仍对医保结算效率造成一定影响。

*医保数据质量：部分上传至医保系统的结算数据，其准确性、完整性依赖于前端医务人员的规范录入，存在因录入不规范导致数据失真的风险。

5.内部监督与考核机制层面：

*日常监督检查频次和力度不足：现有医保日常巡查多为定期抽查，常态化、全流程的动态监管机制尚未完全建立。

*考核与激励机制：医保管理成效与科室及个人绩效考核的挂钩力度有待加强，未能充分发挥考核的导向和约束作用。

四、问题产生的原因分析

针对以上自查发现的问题，我们进行了深刻反思，主要原因如下：

1.思想认识不到位：部分医务人员对医保政策的严肃性、重要性认识不足，未能将医保管理内化为自觉行为，存在重医疗质量、轻医保规范的倾向。

2.制度建设与执行存在差距