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血小板减少疑难病例讨论记录范文

病例基本信息

患者，女性，32岁，因“反复皮肤瘀斑、牙龈出血1年，加重1周”入院。患者1年前无明显诱因出现皮肤瘀斑，以双下肢为主，同时伴有牙龈出血，于当地医院就诊，查血常规提示血小板减少（具体数值不详），未予特殊治疗。此后上述症状时有发作，未规律诊治。1周前，患者皮肤瘀斑增多，牙龈出血较前加重，遂来我院就诊。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史，否认外伤、手术史。月经史：平素月经规律，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经。此次入院时月经已结束3天。

家族史

家族中无类似疾病患者，否认遗传性疾病家族史。

体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。神志清楚，精神可，贫血貌，全身皮肤可见散在瘀斑，以双下肢为著，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜苍白，牙龈可见少量血迹。胸骨无压痛，心肺听诊未见异常。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

实验室检查

1.血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞30%，单核细胞8%，嗜酸性粒细胞2%；血红蛋白90g/L，红细胞3.2×1012/L，血小板15×10?/L。

2.凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常对照11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常对照25-37秒），纤维蛋白原2.8g/L（正常范围2-4g/L），凝血酶时间（TT）18秒（正常对照14-21秒）。

3.血小板相关抗体：PAIgG升高，PAIgA、PAIgM正常。

4.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素7μmol/L，血肌酐60μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。

5.自身抗体谱：抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体均阴性。

6.甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT?）、游离甲状腺素（FT?）均正常。

7.骨髓穿刺检查：骨髓增生活跃，粒系、红系比例正常，巨核细胞增多，以幼稚巨核细胞和颗粒型巨核细胞为主，产板型巨核细胞明显减少。

初步诊断

免疫性血小板减少症（ITP）

病例讨论

管床医生汇报病例

患者为青年女性，以反复皮肤瘀斑、牙龈出血为主要表现，血常规提示血小板减少，骨髓穿刺显示巨核细胞增多但产板型巨核细胞减少，血小板相关抗体PAIgG升高，目前考虑免疫性血小板减少症可能性大。但患者存在贫血，需要进一步排查贫血的原因，是否与血小板减少导致的慢性失血有关，还是存在其他因素。同时，虽然目前自身抗体谱阴性，但仍不能完全排除自身免疫性疾病继发血小板减少的可能，需要密切观察病情变化。

血液科主任医师分析

免疫性血小板减少症是一种获得性自身免疫性疾病，主要是由于机体产生抗血小板自身抗体，导致血小板破坏过多和生成受抑制。该患者的临床表现、实验室检查及骨髓穿刺结果均支持ITP的诊断。然而，在诊断ITP之前，必须排除其他可能导致血小板减少的原因。

1.感染因素：某些病毒感染如肝炎病毒、EB病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）等可引起血小板减少。虽然患者目前无明显感染症状，但仍需进一步检查相关病毒抗体，以排除感染所致的血小板减少。

2.药物因素：询问患者近期是否服用过可能导致血小板减少的药物，如解热镇痛药、抗生素、抗癫痫药等。患者否认近期有特殊药物服用史，但仍需仔细追问，避免遗漏。

3.自身免疫性疾病：虽然目前自身抗体谱阴性，但部分自身免疫性疾病在疾病早期自身抗体可能为阴性，需要动态观察。例如系统性红斑狼疮，部分患者在疾病初期可能仅表现为血小板减少，随着病情进展才出现典型的临床表现和自身抗体阳性。因此，需要定期复查自身抗体谱，同时观察患者是否出现其他系统受累的症状，如关节疼痛、口腔溃疡、脱发等。

4.血液系统疾病：除了ITP外，其他血液系统疾病如再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、白血病等也可导致血小板减少。该患者骨髓穿刺结果不支持这些疾病的诊断，但仍需密切观察血常规及骨髓象的变化，必要时进行骨髓活检等进一步检查。

对于该患者的治疗，目前血小板计数较低，有出血倾向，可先给予糖皮质激素治疗，如泼尼松1mg/（kg·d），以抑制免疫反应，减少血小板的破坏。同时，可给予止血药物对症治疗，如氨甲环酸等，以防止出血加重。在治疗过程中，需要密切观察患者的血小板计数、出血情况及药物不良反应。