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《中国肿瘤整合诊治指南—甲状腺癌》

甲状腺癌是我国发病率增长最快的恶性肿瘤之一，根据国家癌症中心2022年统计数据，其发病率已跃居女性恶性肿瘤第3位，且年轻化趋势显著。随着精准医学与多学科诊疗模式的发展，传统单一治疗手段已难以满足临床需求。（以下简称“指南”）以“整合医学”为核心理念，围绕“预防-筛查-诊断-治疗-康复-随访”全周期管理，结合中国人群特征与临床实践，系统规范了甲状腺癌的诊疗路径，旨在提升整体疗效、改善患者生存质量。

一、流行病学特征与风险因素

我国甲状腺癌发病率呈持续上升态势，2016-2020年平均年增长率达8.2%，其中女性发病率为男性的3-4倍，高发年龄集中在25-55岁。病理类型以分化型甲状腺癌（DTC）为主，占比约90%，其中乳头状甲状腺癌（PTC）占85%以上，滤泡状甲状腺癌（FTC）约占5%-10%；髓样癌（MTC）占2%-4%；未分化癌（ATC）不足1%，但恶性程度极高，中位生存期仅5-6个月。

风险因素方面，电离辐射暴露（如儿童期头颈部放疗史）是明确的高危因素，暴露剂量≥100mGy时发病风险显著增加；遗传因素在MTC中尤为突出，约25%为遗传性（RET基因突变），而PTC中家族性病例占比约5%-10%，与BRAF、TERT等基因变异相关；碘摄入异常（过量或缺乏）与甲状腺癌的关联存在争议，目前认为碘过量可能增加PTC发病率，而碘缺乏更易诱发FTC；此外，雌激素水平、肥胖、压力等内分泌与环境因素可能参与发病。

二、病理分型与分子特征

指南强调病理诊断是甲状腺癌分类与预后评估的基石，需结合组织学形态、免疫组化及分子检测结果综合判断。

1.乳头状甲状腺癌（PTC）：以乳头结构或假乳头结构为特征，细胞核呈毛玻璃样、核沟及核内假包涵体为典型表现。根据组织学亚型可分为经典型（占70%）、滤泡型（20%）、高细胞型（5%-10%）、柱状细胞型（1%）等。其中高细胞型、柱状细胞型侵袭性强，易发生淋巴结或远处转移，预后较差。

2.滤泡状甲状腺癌（FTC）：以滤泡结构为主，缺乏PTC的核特征，需通过血管或被膜侵犯确诊。根据侵犯程度分为微小浸润型（预后较好）和广泛浸润型（易血行转移至肺、骨）。

3.髓样癌（MTC）：起源于甲状腺滤泡旁C细胞，呈巢状或小梁状排列，免疫组化降钙素（CT）、癌胚抗原（CEA）阳性，约75%为散发性（RET体细胞突变），25%为遗传性（RET胚系突变，如MEN2A、MEN2B）。

4.未分化癌（ATC）：肿瘤细胞异型性显著，可呈梭形、巨细胞或上皮样，常合并DTC成分（提示由DTC转化而来），预后极差，确诊时约80%已有远处转移。

分子检测在甲状腺癌诊断与治疗中发挥关键作用。PTC中BRAFV600E突变率约60%-80%，与淋巴结转移、复发风险相关；RET/PTC重排常见于儿童或辐射暴露患者；TERT启动子突变（如C228T、C250T）与肿瘤进展、远处转移相关。FTC中RAS突变（HRAS、NRAS、KRAS）占50%-70%，与血管侵犯相关。MTC需常规检测RET基因突变，指导遗传性家系筛查及靶向治疗（如塞尔帕替尼、普拉替尼）。ATC常见TP53、β-catenin、PI3K/AKT通路突变，为靶向治疗提供潜在靶点。

三、规范化诊断流程

指南建立了“临床评估-影像学-实验室-细胞/组织学-分子检测”的分层诊断体系，强调早期精准识别。

1.临床评估：多数患者无明显症状，多因体检发现甲状腺结节就诊。需重点询问病史（辐射暴露、家族史）、症状（声音嘶哑、吞咽困难提示侵犯神经或食管）、触诊（结节质地硬、固定、颈部淋巴结肿大）。

2.影像学检查：甲状腺超声为首选初筛手段，推荐采用TI-RADS（甲状腺影像报告和数据系统）分类评估恶性风险：3类（恶性风险5%）建议随访；4类（4a：5%-10%，4b：10%-50%，4c：50%-90%）、5类（90%）需行细针穿刺细胞学（FNA）。超声弹性成像、超声造影可辅助鉴别，但不替代FNA。CT/MRI用于评估肿瘤外侵、淋巴结转移及远处转移（如肺、骨），PET-CT在DTC碘难治性转移灶、ATC中具有应用价值。

3.实验室检查：甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）评估甲状腺状态；血清Tg（甲状腺球蛋白）在全甲状腺切除后可作为肿瘤标志物，但术前因残留甲状腺组织影响参考价值有限；降钙素（CT）100pg/mL高度提示MTC，需结合CEA动态监测；TgAb（甲状腺球蛋白抗体）升高可能干扰Tg检测，需同时检测。

4.细胞/组织学诊断：FNA是鉴别结节良恶性的金标准，推荐采用Bethesda细胞学分型系统：I类（无法诊断）需重复穿刺；II类（良性）随访；III类（意义不明确的非典型病变）、IV类（滤泡性肿瘤/