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22版乙肝治疗指南

慢性乙型肝炎（CHB）是由乙型肝炎病毒（HBV）持续感染引起的慢性肝脏炎症性疾病，全球约2.96亿人感染HBV，我国约有7000万慢性HBV感染者。2022年更新的乙型肝炎治疗指南基于近年来循证医学证据及临床实践进展，进一步优化了治疗策略，核心目标是通过长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓或减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌（HCC）等并发症的发生，最终改善患者生存质量并延长生存期。以下从患者评估、抗病毒治疗适应症、药物选择、特殊人群管理及监测随访等方面展开详细阐述。

一、患者基线评估与动态监测

准确的基线评估是制定个体化治疗方案的基础，需全面涵盖病毒学、生化学、血清学及肝脏组织学/影像学指标。

病毒学评估以HBVDNA定量检测为核心，采用高灵敏度检测方法（最低检测限≤20IU/mL），可更精准判断病毒复制水平。血清学标志物包括HBsAg（乙肝表面抗原）、HBeAg（乙肝e抗原）及其抗体（抗-HBe）、抗-HBc（乙肝核心抗体），其中HBsAg定量检测（尤其是治疗过程中动态监测）对评估临床治愈潜力具有重要参考价值。

生化学指标重点关注丙氨酸氨基转移酶（ALT），2022版指南采纳更严格的ALT正常上限（ULN）标准：男性30U/L、女性19U/L（基于亚洲人群大样本研究数据），以此更敏感识别肝脏炎症活动。天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素、白蛋白、国际标准化比值（INR）等指标可辅助评估肝脏合成功能及炎症程度。

肝脏影像学检查首选腹部超声，可初步筛查肝硬化、脾大及占位性病变；瞬时弹性成像（FibroScan）通过检测肝脏硬度值（LSM）评估肝纤维化程度（LSM≥12.4kPa提示肝硬化），结合血清学纤维化指标（如FIB-4、APRI）可提高诊断准确性。对影像学或血清学提示肝纤维化/肝硬化但结果不明确者，建议行肝组织活检（METAVIR评分≥F2提示显著肝纤维化，需积极治疗）。

动态监测贯穿治疗全程。初始治疗3个月内每4-8周检测HBVDNA、ALT，以评估病毒学应答；治疗6个月后若HBVDNA持续检测不到，可每3-6个月复查；HBsAg定量建议每6-12个月检测1次，尤其对有临床治愈目标的患者。肝硬化患者需每6个月联合超声和甲胎蛋白（AFP）筛查HCC，必要时行增强CT或MRI。

二、抗病毒治疗适应症的精准界定

抗病毒治疗的启动需综合病毒载量、肝脏炎症活动及纤维化程度，2022版指南强调“主动治疗”理念，降低部分人群的治疗阈值。

对于HBeAg阳性患者（HBsAg阳性、HBeAg阳性、抗-HBe阴性），若HBVDNA≥20000IU/mL且ALTULN（男性30U/L，女性19U/L），无论肝纤维化程度均需治疗；若ALT持续正常（≤ULN），但肝纤维化≥F2（通过肝活检或FibroScan/LSM≥9.0kPa），亦应启动治疗。HBeAg阴性患者（HBeAg阴性、抗-HBe阳性），HBVDNA≥2000IU/mL且ALTULN，或肝纤维化≥F2，需立即治疗；若HBVDNA持续阳性（即使2000IU/mL）但ALT反复异常或肝纤维化≥F2，同样建议治疗。

肝硬化患者（无论代偿期或失代偿期），只要HBsAg阳性且HBVDNA可检测到（无论ALT水平），均应立即开始抗病毒治疗，以阻止疾病进展。HCC患者合并HBV感染时，无论HBVDNA和ALT水平，需长期抗病毒治疗，降低肿瘤复发风险。

特殊人群如接受免疫抑制治疗（包括化疗、生物制剂、激素等）或器官移植的患者，即使HBsAg阴性但抗-HBc阳性（隐匿性HBV感染），需在治疗前筛查HBVDNA，若阳性或存在高风险（如使用抗CD20单抗），应预防性抗病毒治疗，避免HBV再激活。

三、一线抗病毒药物的优选与调整

目前推荐的一线抗病毒药物包括核苷（酸）类似物（NAs）和聚乙二醇干扰素（Peg-IFN），其中NAs因口服方便、耐受性好，为大多数患者的首选；Peg-IFN因有限疗程及潜在临床治愈可能，更适用于有意愿追求HBsAg清除、无干扰素禁忌证的患者。

1.核苷（酸）类似物（NAs）

恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）、丙酚替诺福韦（TAF）及艾米替诺福韦（TMF）为一线NAs。ETV对初治患者抗病毒效力强（治疗48周HBVDNA转阴率90%），耐药屏障高（5年耐药率1%），但对拉米夫定耐药患者效果差（需联合其他药物）。TDF抗病毒效力与ETV相当，耐药率极低（5年耐药率0），但长期使用可能影响肾功能（血肌酐升高）及骨密度（骨矿物质密度下降）。TAF是TDF的前体药物，以更低剂量（25mgvsTDF300mg）即可达到相似抗病毒效果，肾脏及骨骼安