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病历书写分析示例

丁水云

示例1A组甄群弟第4次建床

主诉：骶、右臀部皮肤溃烂3天。?

现病史：患者于？14年3月因言语含糊、反应迟钝到中心医院治疗，诊断“糖尿病并高渗综合征、肺部感染、泌尿系感染”，经补液、抗感染、纠正电解质紊乱、控制血糖血压治疗，症状减轻后出院，出院后留置胃管、尿管，卧床，期间发现骶尾部皮肤溃烂2*3cm。3月21号到我科治疗，诊断为?肺部感染、褥疮，经?抗感染、控制血压、血糖，清洗换药等治疗，患者病情较前好转，骶尾部皮肤溃烂缩小?1*cm，无渗出液。6月到12月又因褥疮在我科治疗，经清洗换药治疗后褥疮痊愈，3天前家属又发现患者骶部一1*1cm、右臀部一2*2cm溃烂，有少量渗出液，无脓性分泌物，家属要求建立家床治疗。患者近来无咳嗽、咳痰，无发热，食欲、睡眠一般，留置尿管，大便正常。

既往史：有“高血压病史多年，服用厄贝沙坦控制血压，血压稳定，有”糖尿病”多年，服用瑞格列奈，血糖控制一般，餐后控制在7-12之间，“桥小脑角脑膜瘤术后”9年，“双侧乳腺增生并囊性结节”病史半年。无心脏病病史。否认肝炎肺结核史，无外伤史，否认药物及食物过敏史,预防接种史不详。

诊断：1.褥疮

2.2型糖尿病

3.高血压2级(极高危）

4.桥小脑角脑膜瘤术后

5.双侧乳腺增生并囊性结节

B组陈焕好第5次建床

主诉：双髋关节疼痛伴下肢放射性疼痛、活动受限9年余。

现病史：患者于约9年前后出现双髋关节疼痛伴活动受限，疼痛由臀部向腹沟股、大腿内侧及膝内侧放射，并有麻木感，站立及行走时加重，下蹲困难。曾多间医院诊治，诊断为“股骨头缺血性坏死”，治疗效果欠佳（具体不详），于今2007年在五邑中医院行“左股骨头置换术”，2010年在白石正骨医院行“右股骨头置换术”，术后病情减轻，仍有髋关节疼痛、活动受限，今为继续诊治而到我科建床，患者近来精神一般，食欲、睡眠正常，大小便正常。

诊断：

1、双侧股骨头置换术后

2、高血压2级

3、L4/5、L5/S1椎间盘膨出伴变性

3、腰椎退行性变

C组黎东堂第1次建床

主诉：劳力性气促、心悸10年余

现病史：患者2005年2月前始无明显诱因反复出现憋气、气短、心悸，于活动时出现，休息1-2小时后自行缓解，休息时也出现上述症状，且间断出现双下肢水肿，曾在外院多次诊治，诊断为“1、扩张型心脏病左右心房、左室增大二尖瓣关闭不全（轻-中度）三尖瓣关闭不全（轻-中度）心房颤动、心房扑动肺动脉高压（轻度）心功能Ⅲ级2.高血压2级（极高危）3.高尿酸血症4.胆囊炎5.脂肪肝6.三尖瓣峡部消融术后”，予以利尿、降压、改善心肌重构及代谢、抗血小板凝聚等治疗，症状好转后出院。现家属为求治疗，第一次在我家庭病床建床，患者近来腰背部疼痛，精神、睡眠差，食欲正常，大小便无异常。

既往史：有“高血压”病史30年，口服“维尔亚”；2005年5月在省人民医院行三尖瓣峡部消融术，术程顺利，术后一般情况良好。“高尿酸血症”6月，口服“苯溴马隆”控制；“高脂血症”，口服“瑞舒伐他汀钙”降脂；否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，无尿道外伤，无食物药物过敏史，无输血史，预防接种史欠详细。

诊断：1.扩张型心脏病

左右心房、左室增大

二尖瓣关闭不全（轻-中度）

三尖瓣关闭不全（轻-中度）

心房颤动、心房扑动

肺动脉高压（轻度）

心功能Ⅲ级

2.高血压2级（极高危）

3.高尿酸血症

4.胆囊炎

5.脂肪肝

6.三尖瓣峡部消融术后

F组梁连英第7次建床

主诉：右侧肢体乏力2年余。

现病史：患者2012年7月2日无明显诱因突发头晕伴恶心1天，当时无呕吐，无意识丧失，在市中心医院诊断为“左侧丘脑出血破入脑室”，行腰大池外引流术及脱水、止血、营养支持对症治疗，病情稳定出院，遗留右侧肢体乏力。曾于2013年5月始8次以“脑出血后遗症”在我家床建床，行康复治疗，患者恢复尚可，现为进一步行康复理疗，第9次以“脑出血后遗症”收入我家庭病床。患者近来精神