2025+ASTRO指南：四级胶质瘤放疗实践.pptxVIP

2025ASTRO临床实践指南：WHO4级成人弥漫性胶质瘤的放射治疗精准放疗方案与临床实践

目录第一章第二章第三章疾病概述与背景放疗适应症与评估放疗核心技术参数

目录第四章第五章第六章特殊场景处理放疗毒性与管理质量保证与多学科协作

疾病概述与背景1.

组织学恶性度最高WHO4级弥漫性胶质瘤代表中枢神经系统最具侵袭性的原发肿瘤，以胶质母细胞瘤（GBM）为典型，其特征包括微血管增生、假栅栏状坏死及极高细胞增殖活性。临床行为特征肿瘤呈浸润性生长，常跨越脑叶中线（如蝴蝶状胶质瘤），手术难以完全切除，90%病例在原发灶2cm范围内复发。预后分层标准除组织学分级外，年龄（50岁）、KPS评分（≥70）、MGMT启动子甲基化状态构成关键预后因素，三者兼备者中位生存可延长至21个月。分子分型革新诊断根据2021年WHOCNS5分类标准，4级胶质瘤分为IDH野生型GBM（占90%）和IDH突变型星形细胞瘤（10%），前者预后更差，中位生存期仅12-15个月。WHO4级弥漫性胶质瘤定义

甲基化决定化疗窗口：MGMT甲基化患者DNA修复机制受损，替莫唑胺可提升疗效，但需注意骨髓抑制副作用累积。IDH突变分层价值：IDH突变型胶质瘤代谢重编程产生D-2-HG，形成表观遗传特征，可作为二级预防靶点。共缺失的诊疗革命：1p/19q共缺失通过FISH检测确立少突胶质瘤诊断，这类患者更适合PCV三药联合方案。TERT突变预警作用：TERT启动子突变导致端粒酶异常激活，与肿瘤快速进展相关，需加强影像学随访频率。分子分型指导放疗：IDH野生型GBM建议60Gy标准放疗，而突变型可考虑降低剂量至50Gy以减少神经毒性。分子标记物临床意义检测方法治疗响应关联性MGMT启动子甲基化预测替莫唑胺化疗敏感性，甲基化者疗效更佳甲基化特异性PCR高甲基化患者中位生存期延长5-9个月IDH1/IDH2突变区分原发/继发胶质母细胞瘤，突变型预后更好基因测序/免疫组化突变型对放疗+替莫唑胺联合治疗更敏感1p/19q共缺失少突胶质瘤诊断金标准，缺失者预后显著优于非缺失型FISH/CISH缺失者对PCV化疗方案响应率提升30%TERT启动子突变与肿瘤侵袭性相关，突变者恶性程度更高Sanger测序突变型对贝伐珠单抗耐药风险增加分子病理特征与预后因素

最大安全切除术推荐在功能保护前提下实现80%肿瘤切除，全切除可使中位生存延长至20.7个月（部分切除仅14个月），术中5-ALA荧光引导技术可提高切除率。Stupp方案基础治疗术后6周内开始同步放化疗（放疗60Gy/30f+替莫唑胺75mg/m2），后续6周期辅助替莫唑胺（150-200mg/m2），该方案使2年生存率从10%提升至27%。电场治疗联合对新诊断GBM，放疗后采用200kHz交变电场（TTFields）联合替莫唑胺，5年生存率可达13%（对照组5%），但需考虑头皮毒性及生活质量影响。个体化剂量调整老年/体弱患者可采用40Gy/15f短程放疗，KPS≤50者推荐最佳支持治疗，MGMT非甲基化患者可考虑参加免疫治疗临床试验。标准治疗模式概述

放疗适应症与评估2.

适应证选择标准IDH野生型胶质母细胞瘤（GBM）患者无论年龄均需术后放疗，而IDH突变型4级星形细胞瘤需结合MGMT启动子甲基化状态评估放疗敏感性，甲基化阳性者优先推荐同步放化疗方案。分子分型指导KPS评分≥60分且预期生存期3个月的患者应接受标准分割放疗（60Gy/30次），老年（70岁）或体弱患者可考虑短程方案（40Gy/15次）。功能状态评估次全切除（残留肿瘤体积1cm3）或活检确诊患者必须联合放疗，全切除（MRI显示无增强病灶）者仍需辅助放疗以处理显微镜下浸润病灶。肿瘤切除程度

严重神经功能缺损KPS评分50分或存在不可控癫痫发作、意识障碍者需先行对症治疗，待功能改善后再评估放疗可行性。广泛脑脊液播散脊髓MRI或脑脊液细胞学证实肿瘤播散时，全脑全脊髓照射的毒性可能超过获益，建议转诊至姑息治疗团队。血液学禁忌放疗期间需同步替莫唑胺化疗者，若出现持续性血小板75×10?/L或中性粒细胞1.5×10?/L，应暂停放疗直至骨髓功能恢复。放射性坏死高风险既往接受过脑部放疗或存在广泛白质病变（如CADASIL综合征）患者，需采用超分割方案（1.2Gy/次，总量50-54Gy）降低坏死风险疗禁忌证识别

术后窗口期标准治疗应在术后2-4周内开始，延迟超过6周将导致生存期显著缩短（HR=1.34，95%CI1.12-1.60），需优先安排放疗资源。复发再程放疗首次放疗后≥6个月出现局部复发者，可考虑立体定向放射外科（SRS15-18Gy）或低分割再照射（35Gy/10次），需联合灌注MRI排除假性进展。姑息性放疗多灶复发或软脑膜转移患者推荐短程全脑放