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双向转诊服务协议书

合同编号：[具体编号]

甲方（服务提供方）：[甲方公司名称]，地址：[甲方公司地址]，联系方式：[甲方联系电话]，邮箱：[甲方联系邮箱]。

乙方（服务接收方）：[乙方公司名称]，地址：[乙方公司地址]，联系方式：[乙方联系电话]，邮箱：[乙方联系邮箱]。

一、引言

为了规范双向转诊服务行为，保障患者的医疗安全和权益，提高医疗服务质量和效率，根据相关法律法规和政策规定，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经友好协商，就双向转诊服务事宜达成如下协议。

二、服务提供方与接收方

甲方为乙方提供双向转诊服务，乙方将符合转诊条件的患者转诊至甲方，甲方负责对转诊患者进行相应的医疗服务。

三、转诊流程

（一）转诊申请

乙方发觉符合转诊条件的患者，应填写转诊申请表，并提交给甲方。转诊申请表应包括患者的基本信息、病情摘要、转诊理由等内容。

（二）转诊评估

甲方收到转诊申请表后，应及时对患者进行转诊评估，确定患者是否符合转诊条件。如符合转诊条件，甲方应及时安排转诊事宜；如不符合转诊条件，甲方应及时将意见反馈给乙方。

（三）转诊安排

甲方应根据患者的病情和转诊需求，及时安排转诊车辆和医护人员，保证患者安全转诊。转诊过程中，甲方应及时向乙方通报转诊进展情况。

（四）转诊交接

患者到达甲方后，甲方应及时与乙方进行转诊交接，包括患者的基本信息、病情摘要、治疗方案等内容。转诊交接应办理相关手续，保证转诊工作的顺利进行。

四、服务内容与标准

（一）基本医疗服务

甲方应按照国家和地方的相关规定，为转诊患者提供基本的医疗服务，包括诊断、治疗、护理等方面。甲方应保证医疗服务的质量和安全，不得延误患者的病情。

（二）专科医疗服务

对于需要专科医疗服务的转诊患者，甲方应安排相应的专科医生进行诊疗。专科医生应根据患者的病情，制定合理的治疗方案，并及时向患者及其家属进行告知和解释。

（三）康复护理服务

对于需要康复护理的转诊患者，甲方应安排相应的康复护理人员进行护理。康复护理人员应根据患者的病情和康复需求，制定合理的康复护理计划，并及时向患者及其家属进行告知和解释。

（四）健康管理服务

甲方应定期对转诊患者进行健康管理服务，包括病情监测、康复指导、健康教育等方面。健康管理服务应根据患者的病情和康复需求，制定个性化的服务方案，并及时向患者及其家属进行告知和解释。

五、服务费用及支付方式

（一）服务费用标准

甲方应按照国家和地方的相关规定，制定双向转诊服务的费用标准。服务费用标准应公开透明，不得擅自提高或降低服务费用。

（二）支付方式与时间

乙方应按照双方约定的支付方式和时间，向甲方支付双向转诊服务费用。支付方式可以采用现金、转账、支票等方式，具体支付方式由双方协商确定。

（三）费用调整与争议解决

如因政策调整、成本变化等原因需要调整服务费用标准，双方应协商一致，并签订补充协议。如双方在服务费用支付方面发生争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有关部门申请调解或仲裁，也可以依法向人民法院提起诉讼。

六、双方权利与义务

（一）服务提供方权利与义务

1.甲方有权要求乙方提供真实、准确的转诊信息，如发觉乙方提供虚假信息，有权拒绝转诊。

2.甲方有权按照服务费用标准向乙方收取双向转诊服务费用，如乙方未按时支付服务费用，有权采取相应的催缴措施。

3.甲方应按照约定的转诊流程和服务标准，为转诊患者提供优质的医疗服务，如因甲方原因导致转诊患者的病情延误或加重，应承担相应的法律责任。

4.甲方应保护转诊患者的隐私和个人信息，不得泄露患者的病情和治疗情况。

（二）服务接收方权利与义务

1.乙方有权要求甲方按照转诊流程和服务标准，为转诊患者提供及时、有效的医疗服务，如因甲方原因导致转诊患者的病情延误或加重，有权要求甲方承担相应的赔偿责任。

2.乙方应按照约定的支付方式和时间，向甲方支付双向转诊服务费用，如乙方未按时支付服务费用，应承担相应的违约责任。

3.乙方应向甲方提供真实、准确的转诊信息，如发觉乙方提供虚假信息，应承担相应的法律责任。

4.乙方应尊重甲方的医疗服务和管理，不得干扰甲方的正常医疗秩序。

七、医疗安全与风险告知

（一）医疗风险告知

甲方应向转诊患者及其家属告知医疗过程中可能存在的风险和并发症，如患者及其家属对医疗风险有异议，应及时与甲方进行沟通和协商。

（二）医疗安全措施

甲方应采取有效的医疗安全措施，保障转诊患者的医疗安全。如发生医疗或医疗纠纷，甲方应及时向乙方通报情况，并按照相关规定进行处理。

（三）医疗纠纷处理

如发生医疗纠纷，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有关部门申请调解或仲裁，也可以依法向人民法院提起诉讼。

八、保密条款

（一）保密内容

双方应对在双向转诊服务过程中知悉的对方的商业秘密、技术秘密、患者隐私等信