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NCCN非小细胞肺癌指南2025V1

引言：指南的基石与演进

NCCN（美国国家综合癌症网络）指南作为肿瘤临床实践的重要参考依据，始终以循证医学为核心，及时吸纳最新研究成果，为全球肿瘤诊疗提供方向。2025年第一版《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》（以下简称“新版指南”）的发布，再次体现了其在推动肺癌规范化、个体化诊疗方面的引领作用。本文旨在对新版指南的核心更新要点进行解读，并探讨其对临床实践的潜在影响，以期为广大临床工作者提供有益参考。

一、精准诊断与分子分型：迈向更深层次的个体化

新版指南在NSCLC的诊断与分型部分，进一步强调了精准检测的重要性，将其视为制定治疗策略的基石。

1.1分子检测的广度与深度拓展

新版指南强烈推荐，对于所有病理诊断为NSCLC的患者，在条件允许的情况下，均应进行全面的分子生物学检测。这不仅包括传统的EGFR、ALK、ROS1等经典驱动基因，对于BRAFV600E、METexon14跳突、RET融合、KRASG12C以及NTRK融合等新兴靶点的检测推荐级别亦有所提升。值得注意的是，指南对KRAS突变的关注不再局限于G12C亚型，对于其他KRAS突变亚型的检测和潜在治疗策略也开始提及，反映了该领域研究的快速进展。此外，针对HER2突变的检测建议更加明确，鼓励在晚期或转移性患者中常规进行。

1.2免疫治疗生物标志物的整合

PD-L1表达检测仍是免疫治疗选择的重要参考，但新版指南更加强调其与其他临床病理特征及分子标志物的综合考量。对于TMB（肿瘤突变负荷）和MSI-H/dMMR的检测价值，指南进行了更为细致的阐述，指出其在特定人群，尤其是免疫单药治疗疗效预测中的补充作用。同时，对于新兴的免疫相关生物标志物，如TILs（肿瘤浸润淋巴细胞）等，指南虽暂未将其纳入常规推荐，但鼓励在临床研究中积极探索。

1.3液态活检的地位提升

在无法获取足够组织样本或需要动态监测的情况下，液态活检（如ctDNA检测）的应用推荐级别得到进一步巩固。新版指南明确指出，液态活检可作为组织检测的有效补充，用于驱动基因突变的初筛以及治疗过程中的疗效监测和耐药机制探索。但其结果解读需结合临床实际，必要时仍需组织病理学确认。

二、早期（I-II期）NSCLC的治疗：优化治愈策略

对于早期NSCLC，手术切除仍是治愈的主要手段，新版指南在手术方式、淋巴结清扫以及围手术期治疗策略方面均有更新。

2.1手术治疗的精细化

胸腔镜（VATS）及机器人辅助胸腔镜手术（RATS）在早期NSCLC中的应用证据更加充分，指南进一步推荐其作为I-II期NSCLC的首选手术方式，前提是由经验丰富的外科团队实施。对于肿瘤大小、位置特殊的患者，亚肺叶切除（肺段或楔形切除）的适应证在严格选择的前提下（如外周型小结节、磨玻璃成分为主等）得到细化，强调了术前精准评估和术后密切随访的重要性。

2.2辅助治疗的精准选择

辅助化疗方面，指南继续推荐以顺铂为基础的双药方案，但对于IB期患者，更加强调根据肿瘤大小、分化程度、淋巴管血管侵犯等高危因素进行个体化评估。辅助靶向治疗方面，对于EGFR敏感突变的II-IIIA期NSCLC患者，术后奥希替尼辅助治疗的地位进一步巩固，并对用药时长和人群选择给出了更具体的建议。辅助免疫治疗的探索仍在进行中，部分临床试验结果显示出良好前景，但指南目前仍将其限定在特定的临床研究或高风险人群中谨慎应用。

2.3新辅助治疗的探索与定位

新辅助治疗在早期NSCLC中的应用探索持续升温。新版指南对于部分可手术的IIIA期或高危IIB期患者，在多学科团队（MDT）评估后，可考虑采用含铂双药化疗联合免疫检查点抑制剂作为新辅助治疗方案，以期望达到肿瘤降期、提高手术切除率和长期生存的目的。新辅助靶向治疗在EGFR/ALK等敏感突变患者中的应用也在积极研究中，初步结果令人鼓舞，但尚未成为标准推荐。

三、局部晚期（IIIA-IIIB期）NSCLC的治疗：巩固综合治疗模式

局部晚期NSCLC的治疗强调多学科综合治疗，新版指南在放化疗联合免疫治疗、手术角色等方面进行了重点更新。

3.1不可切除患者的标准治疗优化

对于不可切除的IIIA-IIIB期NSCLC，同步放化疗后序贯PD-L1抑制剂巩固治疗仍是标准方案。新版指南对不同PD-L1抑制剂的选择和疗程给出了更具体的指导，并强调了治疗期间及治疗后的密切监测。对于无法耐受同步放化疗的患者，序贯放化疗联合免疫巩固治疗的可行性也得到了一定程度的认可。

3.2可切除患者的治疗策略

对于潜在可切除的IIIA期（尤其是N2期）患者，新版指南更加强调MDT讨论的核心作用。术前新辅助治疗（化疗联合免疫或单纯化疗）后再评估手术切除的策略得到进一步推荐。术后辅助治疗需根据新辅助治疗的疗效、术后病理分期及分子特