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气管插管病人护理疑难病例讨论

一、病例介绍

患者，男性，65岁，因“突发意识障碍2小时”急诊入院。患者2小时前无明显诱因下出现意识障碍，呼之不应，伴呕吐胃内容物1次，非喷射性。既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，未规律服药及监测血压；有2型糖尿病病史5年，口服降糖药控制血糖，血糖控制情况不详。

入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压190/110mmHg。浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢肌力检查不配合，双侧巴氏征阳性。

头颅CT检查提示：右侧基底节区脑出血，出血量约30ml。考虑患者意识障碍，气道保护能力差，为保证气道通畅，立即在急诊行气管插管术，接呼吸机辅助呼吸，模式为同步间歇指令通气（SIMV），潮气量450ml，呼吸频率16次/分，吸呼比1:2，氧浓度50%。随后收入神经外科重症监护病房（NICU）进一步治疗。

二、护理评估

（一）气道评估

气管插管位置正确，深度为距门齿22cm，气管导管固定良好，气管插管气囊压力维持在25cmH?O。听诊双肺呼吸音对称，未闻及明显漏气音。气道内可见少量白色黏痰，痰液黏稠度Ⅱ度。

（二）呼吸功能评估

患者使用呼吸机辅助呼吸，胸廓起伏对称。动脉血气分析结果：pH7.35，PaO?90mmHg，PaCO?45mmHg，HCO??24mmol/L，氧合指数180mmHg。呼吸频率在16-20次/分之间，心率波动在90-110次/分。

（三）循环功能评估

血压波动在160-180/90-100mmHg之间，中心静脉压（CVP）8cmH?O。四肢末梢温暖，皮肤色泽正常，尿量约30ml/h。

（四）意识状态评估

患者处于浅昏迷状态，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为8分（睁眼反应2分，语言反应2分，肢体运动反应4分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。

（五）营养状况评估

患者入院前饮食正常，近期体重无明显变化。目前处于禁食状态，血清白蛋白32g/L，血红蛋白100g/L。

三、护理问题及分析

（一）气道管理问题

1.气道梗阻风险：患者昏迷状态，咳嗽反射减弱，气道分泌物不易排出，加之气管插管刺激气道黏膜，可导致分泌物增多，容易造成气道梗阻。另外，气管导管扭曲、移位或气囊破裂等也可能引起气道梗阻。

2.气管黏膜损伤：气管插管过程中可能损伤气管黏膜，长时间留置气管导管，气囊对气管黏膜的压迫，以及频繁的吸痰操作等，都可能导致气管黏膜损伤、溃疡，甚至引起气管狭窄。

3.肺部感染：气管插管破坏了气道的正常防御机制，增加了细菌感染的机会。患者昏迷，咳嗽、咳痰能力下降，气道分泌物易坠积，进一步增加了肺部感染的风险。

（二）呼吸功能问题

1.人机对抗：患者可能由于意识状态改变、疼痛、气道不适等原因，出现人机对抗，表现为呼吸频率与呼吸机不同步，影响通气效果，增加呼吸功。

2.氧合不足：患者存在脑出血，可能导致呼吸中枢功能受损，加上肺部感染等因素，可引起氧合不足，表现为氧合指数下降，动脉血氧分压降低。

（三）循环功能问题

1.血压波动：患者有高血压病史，脑出血后可引起血压进一步升高，而使用脱水剂、镇静剂等药物，以及机械通气等因素，又可能导致血压下降，血压波动较大增加了心脑血管意外的风险。

2.深静脉血栓形成：患者昏迷卧床，肢体活动减少，血液流速减慢，加之脱水治疗导致血液黏稠度增加，容易形成深静脉血栓。

（四）意识状态问题

1.昏迷相关并发症：患者处于浅昏迷状态，长期卧床可导致压疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等并发症。同时，昏迷患者吞咽反射减弱，容易发生误吸，引起吸入性肺炎。

2.病情观察困难：昏迷患者无法表达自身不适，病情变化不易及时发现，需要护士密切观察生命体征、瞳孔变化、肢体活动等情况。

（五）营养支持问题

患者处于禁食状态，机体处于应激状态，代谢率增加，营养需求增多。若不及时给予合理的营养支持，可导致患者营养不良，影响机体恢复，增加感染的风险。

四、护理措施及效果评价

（一）气道管理措施

1.保持气道通畅

-定时进行气道湿化，使用微量泵持续气道湿化，湿化液为0.45%氯化钠溶液，速度为5-10ml/h。根据痰液的黏稠度调整湿化液的速度和量。

-按需吸痰，严格遵守无菌操作原则。吸痰前先提高吸氧浓度至100%，吸痰时间不超过15秒，避免长时间吸痰导致缺氧。吸痰过程中密切观察患者的心率、血压