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神经内科病例讨论

病例信息

患者，男性，65岁，因“反复头晕伴左侧肢体无力2月，加重1周”入院。患者于2个月前无明显诱因出现头晕，为非旋转性，伴左侧肢体无力，持物及行走稍不稳，无头痛、呕吐，无视物成双、言语不清，无饮水呛咳、吞咽困难，未予重视及诊治。1周前上述症状加重，伴行走困难，需家人搀扶，遂至我院门诊就诊，以“头晕待查”收入我科。

患者既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制情况不详。有2型糖尿病病史8年，一直口服二甲双胍、格列齐特治疗，血糖控制欠佳。否认冠心病、脑梗死、癫痫等病史，否认药物过敏史。抽烟30余年，20支/日，已戒烟2年；有饮酒史20余年，平均每周饮用白酒约300g，已戒酒1年。

体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压160/95mmHg。神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球各方向运动正常，无眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常。左侧肢体腱反射较右侧活跃，双侧巴氏征阳性。共济运动检查：左侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征阳性。感觉系统检查未见明显异常。心肺腹检查未见明显异常。

辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

凝血功能：均正常。

血生化：空腹血糖9.5mmol/L，糖化血红蛋白8.2%，总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，肝肾功能、电解质正常。

同型半胱氨酸：20μmol/L（正常参考值5-15μmol/L）。

肿瘤标志物：癌胚抗原、甲胎蛋白、糖类抗原125、糖类抗原19-9等均在正常范围。

2.影像学检查

头部CT：双侧基底节区、放射冠区可见多发低密度影，考虑脑梗死可能。

头部MRI平扫+增强：双侧基底节区、放射冠区、丘脑、脑干可见多发长T1、长T2信号影，部分病灶呈斑片状强化，考虑为脑梗死合并脱髓鞘病变可能。MRA显示双侧大脑中动脉、颈内动脉虹吸段管壁欠光滑，管腔轻度狭窄。

颈部血管超声：双侧颈总动脉、颈内动脉内膜增厚，可见多发斑块形成，右侧颈内动脉斑块处狭窄约30%。

心脏超声：左心房稍增大，室壁运动正常，左心室射血分数60%。

病例讨论

管床医生汇报病例总结

患者为老年男性，有高血压、糖尿病、高血脂等多种脑血管病危险因素。以反复头晕伴左侧肢体无力为主要表现，症状逐渐加重。体格检查发现左侧肢体肌力减退、腱反射活跃、病理征阳性及共济失调表现。辅助检查提示存在脑梗死、血管狭窄及代谢异常等情况。目前考虑诊断为：1.脑梗死；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病；4.高脂血症；5.高同型半胱氨酸血症。但患者脑部多发异常信号，除脑梗死外，脱髓鞘病变待排除，需进一步明确病因及制定治疗方案。

神经内科A医生发言

从患者的临床表现和检查结果来看，脑梗死的诊断有一定依据。患者有高血压、糖尿病、高血脂等危险因素，这些因素可导致血管内皮损伤、动脉粥样硬化形成，进而引起脑血管狭窄或闭塞，导致脑梗死。头部MRI显示的多发长T1、长T2信号影，部分呈斑片状强化，符合脑梗死的影像学表现。然而，患者脑部病变较为广泛，且存在脱髓鞘病变的可能。脱髓鞘疾病是一组以神经髓鞘脱失为主要特征的疾病，可分为遗传性和获得性两大类。获得性脱髓鞘疾病又包括多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎、视神经脊髓炎等。该患者目前无明显的视神经、脊髓受累表现，但不能排除其他类型的脱髓鞘疾病。建议进一步完善脑脊液检查，包括脑脊液常规、生化、寡克隆区带、髓鞘碱性蛋白等，以协助诊断。

另外，患者的高同型半胱氨酸血症也是一个不容忽视的问题。高同型半胱氨酸血症可通过多种机制损伤血管内皮细胞，促进血栓形成，增加心脑血管疾病的发生风险。对于该患者，应给予叶酸、维生素B?和维生素B??治疗，以降低同型半胱氨酸水平。

神经内科B医生发言

同意A医生的观点。在鉴别诊断方面，除了脱髓鞘疾病，还需要考虑颅内肿瘤的可能。虽然患者的肿瘤标志物目前正常，但部分颅内肿瘤患者肿瘤标志物可无明显异常。一些颅内转移瘤也可表现为多发的脑部病灶，需要进一步检查排除。建议进行全身PET-CT检查，以明确是否存在全身其他部位的肿瘤转移。

对于治疗，在明确诊断之前，应给予积极的对症治疗。针对患者的高血压、糖尿病、高血脂等基础疾病，应调整药物治疗方案，严格控制血压、血糖、血脂水平。对于脑梗死，可给予抗血小板聚集、改善脑循环、营养神经等治疗。但在使用抗血小板药物时，需要密切观察患者有无出血倾向，因为患者存在高同型半胱氨酸血症，可能会增加出血