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2025医生自查报告及整改措施范文

通过系统梳理近一年临床工作，结合医院2024年度质控检查反馈、患者满意度调查数据及个人诊疗日志，现从医疗质量、服务规范、安全管理等方面进行深入自查，具体问题及整改措施如下：

一、存在问题

1.病历书写规范性不足。近3个月门诊病历抽查中，15份存在既往史记录不全（如未明确高血压患者最近3个月用药调整情况）、辅助检查分析欠详细（如肺部CT提示结节仅记录“定期复查”，未标注大小、密度变化对比）问题；住院病历中2份手术记录未完整描述术中突发情况处理细节（如1例腹腔镜胆囊切除术中出血，仅记录“止血成功”，未说明具体止血方式及出血量）。

2.诊疗决策同质化待提升。在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者管理中，2例未严格参照2023年版诊疗指南调整糖皮质激素疗程（1例延长至12天，指南推荐710天）；1例社区获得性肺炎患者经验性用药未覆盖非典型病原体（未联用大环内酯类），导致退热时间延长2天。

3.医患沟通深度不够。患者满意度调查显示，沟通评分较去年下降2.3分，具体表现为：门诊中3例老年患者对检查目的理解偏差（如将肺功能检查误解为“仅用于确诊哮喘”），未及时用通俗语言解释；1例糖尿病患者因未明确说明“餐后2小时血糖需从第一口饭计时”，导致居家监测数据偏差影响治疗方案调整。

4.合理用药监管需强化。近半年处方点评中，3张存在溶媒选择不当（如头孢曲松用葡萄糖注射液溶解，应选用生理盐水）；1例慢性心衰患者联用地高辛与胺碘酮时未监测血药浓度，存在中毒风险；抗菌药物使用强度（DDDs）较科室平均水平高15%，主要因上呼吸道感染患者预防用药指征把握不严。

5.院感防控细节疏漏。3次手卫生依从性检查中，2次未在接触患者周围环境后规范洗手（如查看监护仪后直接触诊患者）；1例中心静脉置管患者换药时，未严格执行“铺无菌洞巾”步骤；医疗废物分类中，2次将带血棉签混入感染性废物专用袋（误放入损伤性废物袋）。

二、整改措施

1.针对病历问题：①参加医院每月“病历书写规范”专题培训（已报名2025年16月课程），重点学习《病历书写基本规范》中“现病史连续性描述”“辅助检查分析要点”章节；②建立“每日病历自查清单”（含既往史完整性、检查分析深度等10项内容），完成后签字存档，每周五提交科室质控员复核；③利用电子病历系统“智能提醒”功能（4月前完成设置），对漏填的“用药调整时间”“结节对比数据”等字段自动弹窗提示。

2.提升诊疗规范性：①每周三晚参加呼吸内科“指南解读会”（已加入学习群），重点研读2023版COPD、肺炎指南，整理“关键节点清单”（如激素疗程、覆盖病原体范围）贴于诊室电脑；②对疑难病例主动发起多学科会诊（每月至少1例），3月前完成“会诊申请单填写规范”培训，确保提供完整病史资料；③建立“诊疗效果追踪表”，对调整方案的患者登记随访（如肺炎患者记录退热时间、肺功能恢复情况），每月分析偏差原因并优化。

3.加强医患沟通：①参加4月医院“医患沟通情景模拟培训”，重点练习“用生活化语言解释检查目的”（如将“肺功能检查”类比为“测肺部‘肺活量’和‘通气效率’”）；②门诊设置“沟通确认环节”（结束前询问患者“刚才说的检查时间和注意事项，您清楚了吗？”），对老年患者增加书面提示（如“餐后2小时血糖：从吃第一口饭开始计时”便签）；③每月收集2例沟通成功/失败案例（附患者反馈），在科室会上分享改进经验。

4.规范合理用药：①加入“临床药师医师联合查房”团队（3月起每周二参与），重点关注心衰、感染患者用药方案；②建立“特殊用药监测本”（记录地高辛、胺碘酮联用患者的血药浓度、心电图变化），每周五交药师复核；③严格执行抗菌药物分级管理，开具前核对“预防用药指征清单”（如无明确感染证据的上感患者禁止使用），每月25日自查当月处方并提交科室点评。

5.强化院感防控：①重新学习《医院感染管理规范》中“手卫生时机”“无菌操作步骤”章节（2月底前完成），在诊室张贴“七步洗手法”流程图；②中心静脉置管换药时，使用“操作核对表”（含“铺无菌洞巾、戴无菌手套”等8项），完成后签字确认；③医疗废物分类处设置“颜色标识卡”（红色袋感染性、黄色袋损伤性），每日下班前检查分类情况并记录。

以上问题已全部录入个人“质量改进台账”，明确整改期限（最短2周，最长6个月），每周五复盘进度，未达标项及时分析原因并调整措施，确保2025年底各项指标达到科室前30%水平。