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普外科诊疗规范

一、总则

本规范旨在为普外科临床诊疗工作提供系统性指导，确保医疗质量与安全，优化患者诊疗体验。所有从事普外科临床工作的医务人员均应遵循本规范，结合患者具体情况，实施个体化、规范化诊疗。

核心原则：

1.以患者为中心：尊重患者知情权、选择权，关注患者生理与心理需求。

2.循证医学：诊疗决策应基于当前最佳临床证据，并结合临床经验与患者意愿。

3.安全第一：严格遵守医疗操作规范，防范医疗差错与并发症。

4.多学科协作：对于复杂病例，应积极开展多学科会诊，制定综合治疗方案。

5.持续改进：定期总结诊疗经验，参与临床科研与继续教育，不断提升诊疗水平。

二、病史采集与体格检查

（一）病史采集

病史采集应全面、系统、准确，重点包括：

1.一般情况：年龄、性别、职业、民族、婚姻状况等。

2.主诉：患者就诊的主要症状及其持续时间。

3.现病史：详细描述起病情况、主要症状特点（部位、性质、程度、诱发及缓解因素、发展演变过程）、伴随症状、诊治经过（包括在外院的检查结果、诊断及用药情况）以及目前的一般状况（饮食、睡眠、大小便、体重变化等）。

4.既往史：包括既往疾病史（尤其与当前疾病相关的疾病）、手术史、外伤史、输血史、过敏史（药物及食物）。

5.个人史：生活习惯（吸烟、饮酒史）、饮食习惯、职业暴露史、有无冶游史等。

6.婚育史及月经史（女性患者）。

7.家族史：直系亲属中有无类似疾病、遗传性疾病或传染病史。

（二）体格检查

1.全身检查：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），一般状况，皮肤黏膜，淋巴结，头颈部，胸部（心肺），脊柱四肢，神经系统等。

2.腹部专科检查：

*视诊：腹部外形（平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，腹壁皮肤（皮疹、色素、手术瘢痕、静脉曲张），胃肠型及蠕动波，脐部情况。

*触诊：先从健康部位开始，逐渐移向病变区域。注意腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、肌紧张，腹部包块（部位、大小、形态、质地、活动度、压痛），肝脾及胆囊是否肿大，Murphy征，移动性浊音等。

*叩诊：肝区叩痛，肾区叩痛，移动性浊音，鼓音范围等。

*听诊：肠鸣音（频率、音调、强弱），血管杂音。

3.直肠指检：对于下腹部、盆腔疾病，以及便血、排便习惯改变等症状的患者，直肠指检是必不可少的检查项目，可了解肛门直肠有无肿块、狭窄、压痛、指套染血等。

三、辅助检查

辅助检查的选择应遵循必要性、针对性和经济性原则，避免过度检查。

（一）实验室检查

1.常规检查：血常规、尿常规、粪常规+潜血。

2.生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、淀粉酶等。

3.凝血功能检查：PT、APTT、INR、纤维蛋白原等，尤其术前必须检查。

4.感染标志物：如C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等，有助于评估感染程度。

5.肿瘤标志物：如CEA、CA19-9、AFP、CA125等，对肿瘤的诊断、疗效监测及预后判断有一定参考价值。

6.血型及交叉配血：拟行手术或有出血风险的患者需检查。

（二）影像学检查

1.超声检查：是腹部疾病首选的影像学检查方法，对肝、胆、胰、脾、肾、阑尾、腹腔淋巴结、腹水等病变敏感性高，无创、便捷、经济。

2.X线检查：

*腹部立位平片：常用于诊断消化道穿孔、肠梗阻、泌尿系结石等。

*钡餐造影/钡剂灌肠：可了解消化道形态及功能，对溃疡、肿瘤、畸形等有诊断价值，但肠梗阻、消化道穿孔为禁忌。

3.计算机断层扫描（CT）：对腹腔实质脏器及占位性病变的诊断价值高，增强扫描可进一步明确病变性质、血供情况及与周围结构的关系，是急腹症、腹部肿瘤等疾病的重要检查手段。

4.磁共振成像（MRI）：对软组织分辨率高，尤其对肝胆胰等实质脏器病变、胆道系统（MRCP）、胰腺病变的显示优于CT，无辐射，但检查时间较长，费用较高。

5.内镜检查：胃镜、结肠镜、十二指肠镜（ERCP）等，可直接观察消化道黏膜病变，并可行活检及治疗操作。

（三）其他特殊检查

根据病情需要，可选择血管造影、核素扫描、PET-CT等检查。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1.初步诊断：根据病史、体格检查及初步辅助检查结果，提出初步诊断。

2.确定诊断：结合进一步的辅助检查结果，综合分析，明确诊断。对于肿瘤性疾病，尽可能获得病理诊断依据。

3.诊断书写：应包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断。

（二）鉴别诊断

1.根据主要临床表现和初步诊断，列出需要鉴别的疾病。

2.针对每一种需鉴别的疾病，从病史、症状、体征、辅助检查等方面进行比较分析，找出支持点与不支持点。

3.通过进一步检查