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2025年家庭医生服务工作总结暨下一步工作计划

2025年，在深化医药卫生体制改革的背景下，我地区家庭医生服务以“强基层、促健康、提质量”为核心目标，通过优化服务模式、强化团队建设、创新技术应用，全面推进家庭医生签约服务从“量的覆盖”向“质的提升”转变。全年累计完成家庭医生签约28.6万户，签约率达62.3%，较2024年提升5.1个百分点；重点人群签约率91.7%，履约率89.4%，居民健康获得感显著增强。现将本年度工作总结如下，并结合现状提出下一步工作计划。

一、2025年家庭医生服务主要工作成效

（一）服务网络更趋完善，签约质量稳步提升

以社区卫生服务中心、乡镇卫生院为主体，联合二级以上医院专科医生、公共卫生医师、健康管理师等，组建“1+1+N”家庭医生团队（1名全科医生+1名护士+N名专科/公卫/健康管理成员）127支，覆盖全区域156个社区（村）。团队实行“包片责任制”，通过“固定门诊+预约上门+线上随访”相结合的服务方式，确保每个签约家庭有明确的服务对接人。针对不同群体需求，动态调整签约服务包内容，推出“基础包”（涵盖健康档案管理、常见病诊疗、用药指导）、“慢性病管理包”（增加个性化随访、并发症筛查、康复指导）、“老年照护包”（包含失能评估、居家护理、紧急呼叫响应）、“儿童健康包”（重点关注生长发育监测、疫苗接种提醒、早期教育指导）四类特色包，签约居民可根据需求自主选择。全年“慢性病管理包”签约占比达38.2%，较上年提升12个百分点；“老年照护包”覆盖80岁以上老人6200人，服务满意度92.5%。

（二）重点人群管理精准化，健康干预成效显著

聚焦高血压、糖尿病、孕产妇、0-6岁儿童、65岁以上老年人等重点人群，建立“一人一档一策”健康管理机制。通过家庭医生团队与上级医院专科的“双向转诊-协同管理”模式，实现慢性病全程跟踪。例如，针对高血压患者，团队每月通过智能血压计远程监测数据，结合患者饮食、运动习惯，调整个性化干预方案；每季度联合心内科医生开展“云会诊”，对控制不佳患者及时转诊并跟进随访。全年高血压患者规范管理率从82%提升至88%，血压控制达标率76.3%（较上年+4.1%）；糖尿病患者糖化血红蛋白达标率68.5%（+3.7%），并发症筛查覆盖率从75%提升至85%。针对老年群体，开展“适老化服务专项行动”，为1.2万名独居、失能老人配备“一键呼叫”设备，联动社区网格员建立“30分钟响应圈”，全年处理紧急医疗需求2300余次，有效降低了老年患者急诊住院率（较上年下降15%）。

（三）服务模式创新突破，医防融合深度推进

以“预防为主”为导向，将基本公共卫生服务与家庭医生签约深度融合。一方面，团队主动承担健康教育、疫苗接种、传染病防控等任务，全年开展“健康大课堂”进社区活动240场，覆盖居民4.2万人次；针对流感、手足口病等季节性传染病，通过签约平台推送预警信息12万条，重点人群疫苗接种率提升至90%以上。另一方面，探索“家庭医生+中医”服务模式，在10个社区试点“治未病”服务包，提供中医体质辨识、艾灸、推拿等特色服务，签约居民中医健康干预参与率达78%，亚健康状态改善率65%。此外，针对职场青年“亚健康”问题，推出“职场健康管理计划”，通过线上问卷评估压力、睡眠、运动情况，提供定制化健康方案（如工间操指导、饮食建议），累计服务3500人，疲劳感缓解率达52%。

（四）信息化支撑能力增强，服务效率大幅提升

依托区域全民健康信息平台，升级家庭医生签约服务系统，实现“签约-诊疗-随访-数据”全流程数字化管理。一是推广“健康云”APP，签约居民可在线查询健康档案、预约就诊、咨询医生、申请药品配送（针对慢性病长期用药患者，提供“送药上门”服务，全年配送量1.8万单）；二是接入智能穿戴设备（如智能手环、血糖仪）数据，自动生成健康监测报告，团队医生通过系统实时查看异常指标并触发预警（全年预警处置率100%）；三是建立“家庭医生-专科-公卫”数据共享机制，患者在上级医院的检查结果、诊断报告可同步至签约医生终端，避免重复检查，缩短转诊衔接时间（平均转诊等待时间从3天缩短至6小时）。信息化工具的应用使团队人均服务效率提升40%，居民线上服务使用率从55%提升至72%。

（五）居民信任度持续提高，社会效应逐步显现

通过定期开展“家庭医生开放日”“健康面对面”等活动，加强与签约居民的互动沟通，全年收集并解决居民诉求1.2万条，问题解决率98%。第三方满意度调查显示，居民对家庭医生的信任度从78%提升至85%，“遇到健康问题首先联系家庭医生”的比例从53%提升至67%。典型案例中，某社区家庭医生团队通过连续3年跟踪管理，帮助12名糖尿病患者逆转至“糖尿病前期”状态；某乡镇团队成功识别