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神经外科病例讨论范文

患者基本信息

患者男性，56岁，因“突发头痛伴右侧肢体无力3小时”入院。患者于活动中突然出现剧烈头痛，呈持续性胀痛，伴有恶心、呕吐胃内容物数次，随即出现右侧肢体无力，不能站立及行走，无言语不清、意识障碍、抽搐等不适。家属发现后急送我院就诊。

既往史

有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，但血压控制情况欠详。否认糖尿病、冠心病、脑血管病等病史，无药物及食物过敏史，无烟酒等不良嗜好。

入院查体

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg。神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌张力略增高，左侧肢体肌张力正常。右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。颈抵抗阳性，克氏征阳性。心肺腹未见明显异常。

辅助检查

1.头颅CT：左侧基底节区高密度影，边界清晰，大小约3.5cm×4.0cm，周围可见低密度水肿带，中线结构向右侧移位约0.5cm。考虑左侧基底节区脑出血。

2.血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

3.凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.5mg/L。

4.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。

5.电解质：血钾4.0mmol/L，血钠138mmol/L，血氯100mmol/L。

初步诊断

1.左侧基底节区脑出血

2.高血压病3级（极高危）

治疗经过

患者入院后立即给予心电监护、吸氧，控制血压，维持在140-150/90-100mmHg左右，给予脱水降颅压（甘露醇125ml每8小时一次静脉滴注）、止血（氨甲环酸1.0g每日一次静脉滴注）、营养神经（神经节苷脂40mg每日一次静脉滴注）等对症支持治疗。

患者入院后第2天，头痛加重，右侧肢体无力无明显改善。复查头颅CT提示左侧基底节区血肿较前稍有增大，大小约3.8cm×4.2cm，中线结构向右侧移位约0.6cm。患者出现烦躁不安，考虑颅内压进一步升高。

病例讨论

主治医师观点

目前患者诊断为左侧基底节区脑出血明确，患者脑出血的主要原因考虑为长期高血压导致脑动脉硬化，血管壁弹性减退，在血压波动时容易破裂出血。患者入院后虽然经过积极的保守治疗，但病情仍有进展，复查CT提示血肿增大，中线结构移位加重，说明颅内压在进一步升高。目前患者出现烦躁不安，可能是颅内压增高刺激脑膜及脑实质所致。

对于下一步治疗方案，目前患者血肿位于基底节区，有手术指征，但患者年龄偏大，手术风险较高。手术方式可考虑开颅血肿清除术或钻孔引流术。开颅血肿清除术能够直接清除血肿，迅速降低颅内压，但手术创伤较大，可能会对脑组织造成一定的损伤，术后出现感染、出血等并发症的风险也相对较高。钻孔引流术创伤较小，操作相对简单，但对于较大血肿可能不能完全清除干净，引流效果可能欠佳，且血肿腔可能会有再出血的风险。需要综合考虑患者的具体情况和家属的意愿来决定治疗方案。

副主任医师观点

同意主治医师对病情的分析和诊断。目前患者脑出血诊断明确，病情进展较快，颅内压持续升高是主要问题。从影像学来看，血肿较大且有增大趋势，中线结构移位较明显，这对周围脑组织造成了明显的压迫，可能会导致神经功能进一步受损。

对于手术方式的选择，我认为在当前情况下，虽然开颅血肿清除术创伤大，但能更彻底地清除血肿，有效解除血肿对周围脑组织的压迫，对于改善患者的预后可能更有帮助。相比之下，钻孔引流术虽然创伤小，但对于这个较大的血肿，可能无法迅速达到降低颅内压的目的。而且如果引流不畅，还可能导致血肿残留，影响患者的恢复。

同时，我们也要充分评估患者的手术耐受性。患者有高血压病史，虽然目前血压控制尚可，但手术应激可能会导致血压波动较大，增加心脑血管意外的风险。术前需要请心内科会诊，调整血压至合适水平，评估心脏功能。此外，还需要关注患者的凝血功能，避免术中及术后出血。术后要密切观察患者的生命体征、意识状态及神经系统症状的变化，及时处理可能出现的并发症。

主任医师观点

患者脑出血诊断明确，目前病情较为危急。从发病机制来看，长期高血压是导致脑出血的主要危险因素。血压长期处于较高水平，使脑动脉粥样硬化，血管壁的弹性和韧性降低，容易形成微小动脉瘤，在血压突然升高时，动脉瘤破裂出血。

对于手术治疗的决策，我们要全面权衡利弊。虽然开颅手术创伤大，但在这种