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颅脑术后感染个案护理

一、病例概述

患者男性，56岁，因“突发头痛伴左侧肢体无力6小时”入院。头颅CT提示右侧基底节区脑出血，出血量约35ml。急诊行右侧开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，手术过程顺利，术后转入神经外科ICU监护治疗。

（一）术前情况

患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在140/90mmHg左右。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。入院时GCS评分10分（E3V3M4），左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，双侧病理征阳性。

（二）术后情况

术后第1天，患者意识状态较前好转，GCS评分12分（E4V3M5），左侧肢体肌力3级。生命体征平稳，体温36.8℃，心率85次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。头部引流管通畅，引流液为淡血性液体，量约150ml。

二、感染发生与诊断

（一）感染发生时间与表现

术后第5天，患者出现发热，体温最高达38.9℃，伴头痛、烦躁不安。查体：颈部抵抗感明显，克氏征阳性，布氏征阳性。头部引流管周围皮肤红肿，有少量脓性分泌物渗出。实验室检查：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比89%，C反应蛋白（CRP）120mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/ml。

（二）诊断依据

临床表现：发热、头痛、脑膜刺激征阳性，引流管周围皮肤感染迹象。

实验室检查：白细胞及中性粒细胞升高，炎症指标CRP、PCT显著增高。

影像学检查：头颅CT提示术区周围脑组织水肿明显，脑沟、脑裂增宽，考虑颅内感染可能。

病原学检查：对引流管分泌物及脑脊液进行细菌培养+药敏试验，结果提示金黄色葡萄球菌感染，对万古霉素敏感。

三、护理评估

（一）生理功能评估

意识状态：患者意识模糊，GCS评分9分（E2V3M4），对疼痛刺激有反应，但不能遵嘱动作。

生命体征：体温波动在38.0-39.2℃之间，心率100-120次/分，呼吸20-25次/分，血压140-160/90-100mmHg。

神经系统体征：左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力4级，双侧病理征阳性，颈部抵抗感明显。

营养状况：患者因发热、食欲减退，近3天进食量明显减少，体重较术前下降2kg，血清白蛋白30g/L，存在轻度营养不良。

（二）心理社会评估

患者因病情加重出现焦虑、恐惧情绪，担心预后不良。家属对疾病认知不足，表现出紧张、担忧，对治疗护理措施存在疑虑。

（三）感染相关评估

感染部位：颅内感染（脑膜炎）、头部切口及引流管周围皮肤感染。

感染程度：中度感染，炎症指标明显升高，伴有神经系统症状加重。

危险因素：高龄、手术时间较长（约4小时）、术后引流管留置时间较长（5天）、术前存在高血压病史。

四、护理问题

体温过高：与颅内感染、切口感染有关。

意识障碍：与颅内感染导致脑组织水肿、颅内压增高有关。

有受伤的危险：与意识模糊、肢体肌力下降有关。

营养失调：低于机体需要量，与发热、食欲减退有关。

焦虑/恐惧：与病情加重、担心预后有关。

知识缺乏：患者及家属对颅内感染的相关知识及护理措施不了解。

五、护理措施

（一）体温管理

物理降温：采用冰袋冷敷头部、腹股沟、腋窝等大血管处，每30分钟更换一次部位，防止冻伤。使用温水擦浴，水温控制在32-34℃，擦浴时间15-20分钟，避免在胸前区、腹部、后颈等部位擦浴，以免引起不良反应。

药物降温：遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml口服或复方氨基比林2ml肌内注射，用药后密切观察体温变化及有无出汗过多导致虚脱的情况。

环境调节：保持病室安静、整洁，空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%。避免患者受凉，及时更换汗湿的衣物和床单。

补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，必要时遵医嘱静脉补液，维持水、电解质平衡。

（二）病情观察

意识状态：每15-30分钟观察一次患者意识状态，采用GCS评分法进行评估并记录。如发现意识障碍加重，及时报告医生处理。

生命体征：持续心电监护，密切监测体温、心率、呼吸、血压及血氧饱和度变化。体温超过38.5℃时，每小时测量一次体温并记录。

神经系统体征：观察患者瞳孔大小、对光反射、肢体肌力及脑膜刺激征变化，如出现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，提示可能发生脑疝，需立即报告医生进行抢救。

颅内压监测：遵医嘱进行颅内压监测，正常颅内压为70-200mmH?O，如颅内压超过200mmH?O，及时报告医生，遵医嘱给予脱水剂（如甘露醇）降低颅内压。

（三）感染控制

严格无菌操作：护理操作前后严格洗手，戴口罩、帽子，必要时戴无菌手套。头部切口及引流管周围皮肤每日用碘伏消毒2次，保持敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换。

引流管护理：妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质、量，如引流液