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脑脊液鼻漏的个案护理

一、个案基本情况概述

患者男性，45岁，因“高处坠落致头部外伤后持续性流清水样涕3天”入院。入院时意识清楚，GCS评分15分，右侧鼻腔间断流出无色透明液体，低头或用力时流量增多，液体干燥后无结晶（与过敏性鼻炎的黏液性分泌物鉴别）。头颅CT提示：右侧额窦后壁骨折，筛窦气房密度增高，考虑脑脊液鼻漏。初步诊断为外伤性脑脊液鼻漏（右侧额窦-筛窦漏口）。

患者既往体健，无高血压、糖尿病病史，无药物过敏史。入院后完善相关检查：脑脊液糖定量检测（鼻腔分泌物糖含量2.8mmol/L，同期血糖5.6mmol/L，符合脑脊液特征），鼻内镜检查见右侧中鼻道前端有清亮液体溢出，影像学三维重建定位漏口位于右侧额窦后壁与筛板交界处。

二、个案护理核心要点

脑脊液鼻漏护理的核心是**“预防感染、促进漏口愈合、避免颅压骤变”**，需围绕以下三个维度展开：

1.感染防控：降低颅内感染风险

颅内感染是脑脊液鼻漏最严重的并发症，发生率约10%~30%，一旦发生可导致脑膜炎、脑脓肿甚至死亡。护理需重点关注：

严格区分“清洁漏液”与“感染预警”：观察鼻腔流出液的性状（如由清亮变浑浊、出现絮状物）、患者体温变化（是否超过38.5℃）、有无头痛加剧、颈项强直等脑膜刺激征。

避免医源性感染：操作时严格无菌原则，如鼻腔清洁需使用无菌生理盐水，禁止用棉球或纱条堵塞鼻腔（防止液体逆流）。

2.漏口愈合：创造“静息修复”环境

脑脊液鼻漏的自愈依赖漏口周围组织的纤维化修复，需避免任何可能牵拉或刺激漏口的因素：

体位管理：抬高床头15°~30°，使患者处于头高位，利用重力作用减少脑脊液流向鼻腔，同时降低颅内压对漏口的冲击。

活动限制：绝对卧床休息，避免坐起、站立、弯腰、咳嗽、打喷嚏等增加腹压/颅压的动作，必要时使用止咳药或缓泻剂。

3.病情监测：及时识别病情变化

脑脊液鼻漏可能伴随迟发性颅内血肿、颅压异常等潜在风险，需动态监测：

生命体征：每2小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，重点关注体温升高（感染早期信号）和血压骤升（颅压增高）。

意识与瞳孔：每日评估GCS评分，观察瞳孔大小、对光反射是否对称，若出现意识模糊、瞳孔不等大，需警惕颅内血肿或脑疝。

漏液量记录：使用无菌纱布轻铺于鼻孔下方，每4小时更换并称重（1g纱布吸附液体约等于1ml），记录24小时漏液总量，判断漏口愈合趋势（如漏液量逐渐减少提示愈合，突然增多需警惕漏口扩大）。

三、具体护理措施实施

（一）体位与活动管理

严格卧床与头位控制：患者需绝对卧床休息，床头持续抬高20°~30°（可使用角度尺校准），头部偏向患侧（右侧），避免脑脊液流入对侧鼻腔或咽喉部引起误吸。

活动限制细节：

禁止下床活动，包括如厕、进食均需在床上进行，使用便盆时避免用力屏气。

避免低头、弯腰、转头过快等动作，翻身时需保持头部与躯干呈直线（轴线翻身），防止牵拉漏口。

指导患者用“张口呼吸”代替用力擤鼻，若需清理鼻腔分泌物，仅用无菌棉签轻轻蘸取，禁止挖鼻或用力擦拭。

（二）鼻腔与口腔护理

鼻腔清洁：每日用无菌生理盐水50ml缓慢冲洗鼻腔（使用鼻腔冲洗器，压力＜100mmHg），清除残留漏液及结痂，保持鼻腔湿润，避免结痂堵塞漏口导致脑脊液逆流。冲洗后用无菌纱布轻轻吸干鼻腔外侧，禁止深入鼻腔。

口腔护理：每日2次用复方氯己定含漱液漱口，防止口腔细菌经鼻咽部逆行至颅内。若患者因鼻腔漏液导致口腔干燥，可使用无菌湿棉签湿润口唇，避免饮水时仰头（防止液体流入鼻腔）。

（三）饮食与排便管理

饮食指导：给予高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食（如鸡蛋羹、蔬菜粥、果汁），避免辛辣、刺激性食物（防止咳嗽），限制钠盐摄入（每日＜5g）以减少颅内液体积聚。鼓励患者少量多次饮水（每日1500~2000ml），保持大便通畅。

排便干预：患者卧床期间肠蠕动减慢，需预防性使用缓泻剂（如乳果糖口服液10mlbid），避免用力排便。若3天未排便，需用开塞露通便，禁止灌肠（防止腹压骤升）。

（四）用药护理

抗生素预防感染：遵医嘱静脉滴注头孢曲松钠2gqd（疗程7~10天），注意观察有无皮疹、恶心等过敏反应或胃肠道不适。

降颅压药物：若患者出现头痛加剧（VAS评分＞6分），遵医嘱使用甘露醇250ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），滴注后观察尿量（每小时记录），防止肾功能损伤。

对症处理：若患者出现咳嗽，给予复方甘草合剂10mltid；打喷嚏时指导其用舌尖顶住上腭（减少颅压骤升），必要时遵医嘱使用氯雷他定片缓解鼻黏膜刺激。

（五）病情观察与记录

动态监测指标：

体温：每4小时测量1次，若体温＞38.5℃，立即通知医生，并行血常规、C反应蛋白检测，排查颅内感染。

漏液观察：使用“漏液记录单”记录每小时漏液量、性状（清亮/浑浊/血性）、伴随症状（如头痛、呕吐）。若漏液