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2025csco胃癌诊疗指南

胃癌是全球常见恶性肿瘤之一，其诊疗策略随基础研究与临床实践进展持续优化。2025年CSCO胃癌诊疗指南基于循证医学证据与中国人群特征，围绕“精准诊断-分层治疗-全程管理”核心路径，对诊断评估、治疗选择及随访监测进行系统性更新，重点强化多学科协作（MDT）在全病程中的作用，以下从关键环节展开详述。

一、精准诊断体系的深化

胃癌诊断需整合临床评估、影像学、内镜及分子检测，强调“结构-功能-分子”多维度信息融合。

1.临床评估与分期

初诊患者需完成全面病史采集（包括肿瘤家族史、HP感染史、症状演变）、体格检查（重点触诊锁骨上淋巴结、腹部包块）及基础实验室检测（血常规、肝肾功能、肿瘤标志物如CEA、CA19-9）。临床分期采用第八版AJCC/UICCTNM标准，结合超声内镜（EUS）、增强CT（推荐1.5mm薄层扫描）及PET-CT（仅限评估远处转移或疗效存疑时）进行T、N、M分期。EUS对T分期（准确率85%-90%）及胃周淋巴结定性（短径10mm、边界不清、内部低回声为高危）的价值被进一步肯定，推荐作为局部进展期胃癌（LAGC）的常规检查。

2.内镜与病理学规范

内镜检查需满足“充分暴露、系统观察、精准活检”要求：白光内镜结合窄带成像（NBI）或蓝激光成像（BLI）可提高早癌（EGC）检出率（较单纯白光提升20%-30%），重点观察黏膜色泽、形态、血管纹理改变；放大内镜（ME）联合NBI对判断病变浸润深度（T1avsT1b）的准确率可达90%以上，推荐用于EGC术前评估。活检取材强调“6点法则”（病变边缘4点+中心2点），标本需垂直包埋以准确判断浸润深度。

病理学诊断需明确组织学类型（Lauren分型、WHO分型）、分化程度、浸润深度（T分期）、淋巴结转移数目（N分期）及切缘状态（R0/R1/R2）。分子检测纳入必查项目：HER2状态（IHC2+需FISH确认）、MSI/MMR（PCR或IHC法）、PD-L1（CPS评分，22C3或SP263抗体）、TMB（≥10Mut/Mb为高负荷），其中HER2、MSI/MMR、PD-L1为治疗分层核心标志物，TMB作为免疫治疗潜在补充指标。

二、分层治疗策略的优化

根据肿瘤分期（I-IV期）、分子特征（HER2状态、MSI/MMR等）及患者体能状态（PS评分），制定个体化治疗方案，强调围手术期全程管理与跨线治疗的连续性。

1.早期胃癌（I期）

EGC（T1N0M0）以根治性手术为核心，推荐腹腔镜或机器人手术（5年OS与开放手术无差异，创伤更小）。内镜黏膜下剥离术（ESD）适应症扩展至：分化型腺癌，直径≤2cm，无溃疡，T1a（黏膜层）；或直径≤3cm，无溃疡，分化型T1a。ESD需严格评估水平/垂直切缘，术后2年内每6个月复查胃镜，2年后每年1次。

2.局部进展期胃癌（II-III期）

LAGC（T2-4aN+M0）采用“新辅助治疗-手术-辅助治疗”模式。新辅助治疗推荐FLOT方案（奥沙利铂+多西他赛+亚叶酸钙+5-FU）或SOX方案（奥沙利铂+替吉奥），疗程4-6周期。新增免疫联合方案：PD-L1CPS≥5患者可考虑FLOT+帕博利珠单抗（基于KEYNOTE-585研究，pCR率提升至24%vs14%），但需权衡免疫相关不良反应（irAEs）风险。手术强调D2淋巴结清扫（至少16枚淋巴结送检），保留迷走神经分支以改善术后生活质量。术后辅助治疗：未接受新辅助者推荐SOX或CAPOX（卡培他滨+奥沙利铂）方案，疗程6个月；新辅助后ypN+患者加用替雷利珠单抗（基于CheckMate648研究，3年DFS51%vs39%）。

3.转移性胃癌（IV期）

晚期胃癌（M1）以全身治疗为主，结合局部治疗（如转化手术、姑息性放疗）改善生存。

-一线治疗：HER2阳性（IHC3+或FISH+）推荐曲妥珠单抗+化疗（FLOT或CAPOX），新增DS-8201（T-DXd）作为曲妥珠单抗耐药后的优选（DESTINY-Gastric02研究显示ORR37%，中位PFS5.6个月）；HER2阴性患者根据生物标志物分层：MSI-H/dMMR或TMB-H推荐帕博利珠单抗单药（KEYNOTE-059研究，ORR46%）；CPS≥10推荐帕博利珠单抗+化疗（KEYNOTE-811研究，ORR74%）；CPS10或MSS推荐化疗（FLOT或SOX），联合阿帕替尼（抗VEGFR2）可延长PFS（0.5个月，基于RAINBOW-Asia研究）。

-二线治疗：一线未用免疫治疗且CPS≥1者推荐纳武利尤单抗（CheckMate649研究，OS12.1个月vs10.3个月）；HER